El Tratamiento de los Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y Consumo de Sustancias Debe Ser Individualizado

• TITULO : El Tratamiento de los Pacientes con Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad y Consumo de Sustancias Debe Ser Individualizado
• AUTOR : Trujols J, Perez de los Cobos J, Siñol N, Pérez V
• TITULO ORIGINAL : Pharmacological and Clinical Dilemmas of Prescribing in co-morbid Adult Attention-Deficity/Hyperactivity Disorder and Addiction
• CITA : British Journal of Clinical Pharmacology 77(2): 337-356 2012
• MICRO : Los pacientes adultos con trastorno por consumo de sustancias tienen una prevalencia elevada de comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. Ambos trastornos se relacionan en forma bidireccional y podrían representar manifestaciones de una misma enfermedad.

Introducción y objetivos

Los pacientes adultos con trastornos por consumo de sustancias (TCS) tienen una prevalencia elevada de comorbilidad con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). Ambos trastornos se relacionan en forma bidireccional y, según algunos autores, podrían representar manifestaciones de una misma enfermedad. De hecho, un 20% de los pacientes con TCS requieren tratamiento para el TDAH. Dicho tratamiento supone ciertos inconvenientes debido a la falta de información sobre la efectividad y la seguridad de las drogas empleadas para tratar el TDAH en pacientes con TCS.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la información disponible sobre el tratamiento farmacológico de los pacientes con TDAH en comorbilidad con el TCS. Los autores prestaron especial atención al tratamiento de los pacientes con TDAH y TCS activo y los riesgos asociados con la prescripción de drogas en dichos casos. Asimismo, evaluaron la necesidad de aguardar hasta que el TCS esté controlado para iniciar el tratamiento del TDAH.

Tratamiento del TDAH en comorbilidad con el TCS

En un estudio realizado en pacientes con dependencia de alcohol y TDAH se evaluó el tratamiento con atomoxetina o placebo. La administración de atomoxetina se asoció con una mejoría significativa del TDAH en comparación con la administración de placebo. La droga disminuyó el nivel de consumo de alcohol aunque no retrasó las recaídas. Los grupos no difirieron en cuanto a la aparición de eventos adversos.

En pacientes con dependencia de anfetaminas y TDAH no se hallaron diferencias significativas entre la administración de metilfenidato y placebo en cuanto a la mejoría de los síntomas de ambos trastornos. La administración de atomoxetina o placebo a pacientes con comorbilidad entre el TDAH y la dependencia de marihuana indicó una ventaja de la droga ante la aplicación de la escala Clinical Global Impression of Improvement (CGI-I). No obstante, no se hallaron mejorías al evaluar los síntomas de TDAH y el nivel de consumo de marihuana.

Los resultados obtenidos en estudios realizados en pacientes con dependencia de cocaína y TDAH tratados con metilfenidato fueron heterogéneos. En un estudio, el metilfenidato fue significativamente superior en comparación con el placebo para mejorar los síntomas de TDAH, en tanto que no se observaron diferencias entre los grupos al evaluar la dependencia de cocaína. En cambio, en otro estudio el metilfenidato no disminuyó los síntomas de TDAH en forma significativa.

Algunos autores indicaron una relación lineal entre la cantidad de síntomas de TDAH y la probabilidad de tabaquismo. Según lo hallado en estudios realizados en pacientes con tabaquismo y TDAH bajo terapia de reemplazo de nicotina, la administración de metilfenidato se asoció con un índice de respuesta superior al considerar el resultado de la DSM-IV TDAH Rating Scale y de la escala Clinical Global Impression-Severity. No obstante, el tratamiento activo no modificó el consumo de tabaco y se asoció con un índice superior de eventos adversos. En pacientes con TDAH y dependencia de opioides en terapia de mantenimiento con metadona no se halló un nivel superior de eficacia ante el empleo de metilfenidato o bupropión en comparación con la administración de placebo en términos de mejoría de los síntomas de TDAH o de la dependencia de sustancias.

Seguridad y riesgo de abuso de los fármacos utilizados para tratar el TDAH en presencia de TCS

Los resultados obtenidos en diferentes estudios permiten indicar que el tratamiento con metilfenidato de liberación sostenida en pacientes con dependencia de cocaína y TDAH es seguro y bien tolerado. Además, el metilfenidato disminuiría los efectos positivos de la cocaína sin modificar significativamente la farmacocinética de esta droga, en tanto que la interacción entre ambas sustancias no generaría modificaciones electrocardiográficas de importancia clínica. En cuanto a la atomoxetina, su administración disminuyó el aumento de la tensión arterial sistólica provocado por la cocaína y aumentó la frecuencia cardíaca sin modificar la conducta de los pacientes. En este caso los autores concluyeron que la cocaína es bien tolerada durante la terapia de mantenimiento con atomoxetina.

El riesgo de abuso de atomoxetina en pacientes adictos resultó inferior en comparación con el riesgo de abuso del metilfenidato. También se halló que los pacientes adictos prefirieron consumir metilfenidato con una frecuencia significativamente superior en comparación con la atomoxetina y el placebo. Otros autores informaron que el riesgo de abuso de metilfenidato de liberación prolongada es inferior en comparación con el riesgo de abuso de la formulación de liberación inmediata. Los autores del presente estudio concluyeron que las drogas empleadas para el tratamiento de los pacientes adultos con TDAH pueden dividirse en tres categorías según el riesgo de abuso: estimulantes de liberación inmediata, estimulantes de liberación prolongada y drogas sin acción estimulante.

Iniciación del tratamiento farmacológico de los adultos con TDAH y TCS

El inicio del tratamiento del TDAH en presencia de un TCS puede ser apropiado si se considera al TDAH como factor causal del TCS. No obstante, la información disponible al respecto es limitada y contradictoria. Según los resultados de algunos estudios, el TDAH y el trastorno disocial observados en la población pediátrica tendrían un efecto sinérgico para generar un TCS grave. En cambio, no queda claro si el TDAH del adulto contribuye con la aparición del TCS. Según lo hallado, el TDAH del adulto aumenta la persistencia y la gravedad del TCS.

El TDAH del adulto se asoció con la desregulación de los sistemas dopaminérgico y noradrenérgico. En coincidencia, el TCS se relaciona con la desregulación dopaminérgica. Por lo tanto, la administración de drogas estimulantes puede resultar efectiva en presencia de TCS sin importar su efecto sobre los síntomas de TDAH. No obstante, hasta el momento no se comprobó la eficacia de las drogas empleadas para tratar a los pacientes con TDAH en términos de mejoría de los síntomas de TCS.

Un argumento en contra de iniciar el tratamiento del TDAH en presencia de un TCS se vincula con la dificultad diagnóstica generada por la comorbilidad. Tanto la intoxicación como la abstinencia de sustancias afectan la atención, la actividad motora y la impulsividad. Esto debe ser tenido en cuenta por los profesionales a la hora de atribuir los síntomas a uno u otro trastorno.

Otra cuestión a considerar es el riesgo de uso indebido de las drogas empleadas para el tratamiento del TDAH. Dicho riesgo disminuye ante la elección apropiada de la formulación a administrar. Asimismo, la supervisión del tratamiento por parte del personal especializado puede disminuir el riesgo de uso indebido de las drogas en forma considerable. Esto puede combinarse con el análisis de la presencia de las drogas en orina. Los autores consideran que la disponibilidad de drogas con un riesgo muy bajo de abuso y un nivel elevado de seguridad y su administración por parte de profesionales experimentados se asocian con un riesgo bajo de uso indebido. Finalmente, el riesgo de exacerbación de otros trastornos presentes en comorbilidad con el TDAH y el TCS es un argumento adicional en contra del inicio del tratamiento del TDAH antes de lograr el control del TCS.

Conclusión

El tratamiento de los síntomas de TDAH en pacientes con un TCS comórbido depende de numerosos factores que incluyen la asociación bidireccional entre ambos trastornos, el nivel de certidumbre diagnóstica, el riesgo de empeoramiento de los síntomas, la experiencia del equipo terapéutico y la posibilidad de evaluar al paciente en forma periódica y exhaustiva. Se recomienda individualizar la decisión terapéutica según las características de cada individuo.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Psiquiatría