El Tratamiento de Primera Línea en Pacientes con Taquicardia Ventricular es el Desfibrilador Implantable

• AUTOR : Jacobson J, Weiner J
• TITULO ORIGINAL : Management of Ventricular Tachycardia in Patients with Structural Heart Disease
• CITA : Cardiovascular Therapeutics 28(5):255-263, Oct 2010
• MICRO : El tratamiento de los pacientes con taquicardia ventricular progresó durante las últimas décadas. Mientras que en un principio se contaba con tratamiento farmacológico exclusivo, luego fue posible el empleo de desfibriladores cardíacos implantables y, con posterioridad, la aplicación de técnicas de ablación por catéter.

Introducción y objetivos

Los pacientes con cardiopatía estructural tienen un riesgo elevado de taquicardia ventricular monomórfica, un cuadro frecuente y grave. Entre los tratamientos disponibles para los pacientes con taquicardia ventricular se incluyen las estrategias farmacológicas, los cardiodesfibriladores implantables (CDI) y la ablación por catéter. No obstante, no resulta simple tomar una decisión acerca de qué estrategia terapéutica aplicar.

Debe considerarse que si bien la mayoría de los casos de taquicardia ventricular monomórfica se presentan en pacientes con cardiopatía estructural, esta enfermedad es heterogénea y puede dividirse en miocardiopatía isquémica y no isquémica. El tipo de cardiopatía influirá sobre la fisiopatología de la taquicardia ventricular monomórfica. Dicha arritmia es más frecuente en caso de miocardiopatía isquémica. Mientras que en caso de miocardiopatía isquémica la cicatriz del infarto se ubica en el subendocardio o tiene una distribución transmural, la miocardiopatía no isquémica se asocia con la presencia de cicatrices en diferentes ubicaciones según la etiología del cuadro.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los tratamientos disponibles para los pacientes con cardiopatía estructural que presentan taquicardia ventricular monomórfica.

Fármacos antiarrítmicos

Los betabloqueantes son de utilidad para disminuir la taquicardia ventricular y la fibrilación ventricular. Según lo informado en un estudio, estos antiarrítmicos disminuyen el riesgo de ambos cuadros y la necesidad utilizar un CDI. Asimismo, prolongan la supervivencia de los pacientes. Se llevó a cabo un estudio de comparación entre el tratamiento médico habitual y el empleo de antiarrítmicos o de CDI guiado mediante estudios electrofisiológicos en pacientes con miocardiopatía isquémica y taquicardia ventricular no sostenida. Los resultados no indicaron diferencias significativas en términos de muerte súbita y aparición de arritmias ventriculares entre los grupos asignados a los diferentes tratamientos.

En otro estudio realizado en pacientes con arritmias ventriculares se informó que el empleo de sotalol se asocia con un índice de recurrencias más bajo en comparación con el empleo de antiarrítmicos de clase I. No se hallaron estudios sobre el empleo de dronedarona en pacientes con taquicardia ventricular. En cuanto a los antiarrítmicos de clase Ic encainida y flecainida, su administración a pacientes con arritmias ventriculares posteriores a un infarto de miocardio se asoció con un mayor índice de letalidad en comparación con la administración de placebo.

CDI

Si bien los CDI no previenen la aparición de taquicardia ventricular, pueden poner fin a la arritmia. Según los resultados de un estudio, su empleo en pacientes con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular se asocia con una supervivencia más prolongada en comparación con la administración de antiarrítmicos. En otro estudio se comparó el tratamiento con CDI frente al empleo de amiodarona en pacientes con taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o síncope no monitoreado. Si bien el CDI resultó superior en términos de disminución de la mortalidad, la diferencia entre ambos tratamientos no fue significativa. Dicho beneficio no significativo también se observó en comparación con el metoprolol en pacientes con arritmias ventriculares consecutivas a un paro cardíaco.

En la actualidad, los CDI son opciones de primera línea para el tratamiento de los pacientes con arritmias ventriculares sostenidas. También se informó la utilidad de estos dispositivos para la prevención primaria de la muerte súbita en pacientes con miocardiopatía isquémica y miocardiopatía no isquémica. Si bien los CDI pueden prolongar la supervivencia de estos pacientes, existe un riesgo de recurrencia de taquicardia ventricular y fibrilación ventricular que puede provocar la muerte. Además, los choques generados por el CDI pueden ser peligrosos, ya sean inapropiados o apropiados. En consecuencia, su prevención sería beneficiosa para los pacientes. Otro aspecto a tener en cuenta es que los choques pueden generar consecuencias psicológicas como el trastorno de pánico, la agorafobia, la depresión y la disminución de la calidad de vida percibida por el paciente. También se informó la asociación entre los choques y la tristeza, la preocupación por la salud y la disminución de la participación en actividades nuevas.

Tratamiento de los choques apropiados generados por el CDI

Se llevaron a cabo estudios con el fin de evaluar estrategias destinadas a disminuir la cantidad de choques que reciben los pacientes con un CDI. En un estudio se comparó el tratamiento combinado con amiodarona y un betabloqueante frente a la monoterapia con sotalol o un betabloqueante. Según lo informado, la administración combinada de amiodarona y betabloqueantes fue la mejor estrategia para prevenir los choques. En segundo lugar se ubicó la monoterapia con sotalol y, por último, la monoterapia con betabloqueantes.

En otro estudio se evaluó la utilidad de la estimulación antitaquicárdica para lograr la conversión de la taquicardia ventricular rápida y disminuir la cantidad de choques que recibe el paciente. Como resultado, se verificó que la estimulación antitaquicárdica resulta útil para convertir la taquicardia ventricular rápida a ritmo sinusal y que dicha estrategia no se asocia con una frecuencia elevada de conversión de la taquicardia ventricular en fibrilación ventricular. Finalmente, se evaluó la utilidad de la programación del CDI mediante el empleo de discriminadores de taquicardia supraventricular, estimulación antitaquicárdica y zonas de detección de taquicardia ventricular/fibrilación ventricular, con frecuencias de 182 latidos por minuto de al menos 30 o 40 latidos de duración. Los resultados indicaron una disminución significativa de la cantidad de choques, síncopes y taquicardia ventricular/fibrilación ventricular no tratadas, sin aumento de la incidencia de eventos adversos.

Ablación por catéter

La ablación por catéter es una técnica empleada con una frecuencia cada vez mayor en caso de taquicardia ventricular, generalmente en conjunto con el CDI o los antiarrítmicos. Su efectividad se verificó en términos de disminución de la carga asociada con la taquicardia ventricular, tanto en presencia de miocardiopatía isquémica como de miocardiopatía no isquémica.

El éxito de la ablación por catéter depende en gran medida de la comprensión de la fisiopatología de la taquicardia ventricular. En general, dicho cuadro se relaciona con un circuito reentrante en un área cicatrizada. Otros mecanismos responsables de la taquicardia ventricular observados con mayor frecuencia en pacientes con miocardiopatía no isquémica son la taquicardia ventricular focal, es decir, el ritmo no-macrorreentrante difundido desde un determinado punto cardíaco. En segundo lugar se menciona la reentrada de rama a rama. Este tipo de taquicardia ventricular reentrante sería responsable del 19% de las taquicardias ventriculares presentes en pacientes con miocardiopatía no isquémica si se lo considera junto con la taquicardia ventricular fascicular.

Entre las técnicas quirúrgicas posibles se incluye la resección del límite de la cicatriz en pacientes con antecedente de infarto de miocardio y taquicardia ventricular. En este caso, luego del mapeo de la zona de transición entre la cicatriz y el miocardio normal se lleva a cabo la resección del subendocardio responsable de la taquicardia ventricular. No obstante, los resultados a largo plazo verificados en pacientes sometidos a esta técnica no fueron favorables y se prefirió la ablación transcutánea por catéter.

La utilidad de la ablación por catéter para disminuir la taquicardia ventricular fue informada en diferentes estudios. Dado que el mapeo de la taquicardia ventricular no es posible en muchos casos, actualmente se prefiere identificar el sustrato de la taquicardia ventricular, es decir, la región de bajo voltaje correspondiente a la cicatriz que la genera. De este modo es posible guiar la ablación que no puede mapearse. Con frecuencia se genera una serie lineal de lesiones con el fin de interrumpir el istmo, es decir, el sitio conformado por miocardio vivo que circunda la cicatriz. El empleo de sistemas computarizados de mapeo tridimensional es sumamente útil para guiar el procedimiento.

En un estudio realizado en 231 pacientes con taquicardia ventricular y antecedentes de infarto de miocardio, la ablación resultó en la desaparición de la taquicardia ventricular en el 53% de los casos, y el 67% de los pacientes tuvieron una disminución de al menos el 75% de los episodios de taquicardia ventricular. En cambio, el 20% presentaron un aumento de la frecuencia de la taquicardia ventricular. El índice de mortalidad y de complicaciones graves asociado con el procedimiento fue del 3% y 7.3%, respectivamente.

La información correspondiente a la ablación en pacientes con miocardiopatía no isquémica es escasa. Esta población tiene una probabilidad mayor de presentar circuitos epicárdicos o intramiocárdicos de taquicardia ventricular debido a la distribución diferente de las áreas cicatrizales en comparación con los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio. En la actualidad es posible realizar la ablación endocárdica y epicárdica.

Los datos acerca de la utilidad de la ablación a largo plazo son limitados. Según lo informado, luego de 5 años, hasta el 54% de los pacientes sometidos a ablación presentan una disminución significativa de los episodios de taquicardia ventricular. Otros autores señalaron una supervivencia libre de eventos luego de 3 años del 60%, aunque en este caso muchos de los enfermos recibieron amiodarona. Algunos pacientes pueden presentar «tormenta eléctrica». En estos casos, la ablación precoz puede resultar en un control efectivo del cuadro clínico y mejorar la mortalidad a largo plazo.

Conclusión

El tratamiento de los pacientes con taquicardia ventricular progresó durante las últimas décadas, tanto en caso de miocardiopatía isquémica como no isquémica. Mientras que en un principio se contaba con tratamiento farmacológico exclusivo, luego fue posible el empleo de CDI y, con posterioridad, la aplicación de técnicas de ablación por catéter. Si bien la utilidad del CDI y de los antiarrítmicos es indiscutible, el progreso de las técnicas de ablación permitió lograr resultados favorables en numerosos casos. De todos modos, el CDI es aún la estrategia terapéutica de primera línea para esta población de pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología