El Tratamiento del Dolor Crónico No Oncológico en los Pacientes Ancianos

• AUTOR :Barber J, Gibson S
• TITULO ORIGINAL :Treatment of Chronic Non-Malignant Pain in the Elderly Safery Considerations
• CITA :Drug Safety 32(6):457-474, 2009
• MICRO : La población con más de 65 años necesita ser incluida en estudios clínicos para que tengan representatividad en los estudios con drogas para el tratamiento del dolor no oncológico.

Las proyecciones del crecimiento poblacional del grupo etario de mayor edad, indican que los problemas asociados con el envejecimiento tendrán una mayor prevalencia de pacientes con enfermedades, discapacidad y mortalidad. En las personas de 65 años y mayores, se utiliza el 25% de la atención práctica general y el 35% de las internaciones hospitalarias. Si bien el dolor no es rutinariamente evaluado en las encuestas a estos pacientes, la alta prevalencia de artritis en este grupo etario es un indicador del problema del dolor no oncológico. El diagnóstico, el tratamiento y los resultados de estos últimos se ven afectados por los síndromes geriátricos que pueden tener etiologías múltiples y muchos de sus síntomas superponerse. La prevalencia de las enfermedades relacionadas con la demencia aumenta en este grupo etario. Estas se acompañan de una incapacidad por parte de los pacientes de informar el dolor que sufren; sin embargo, la incapacidad de comunicar el dolor no significa ausencia de éste. En estos casos, la evaluación del dolor y del resultado de su tratamiento depende de la observación de conductas relacionadas con el dolor y de instrumentos específicamente diseñados para estos pacientes.

Los cambios biológicos vinculados con la edad tienen como consecuencia modificaciones en la farmacocinética y la farmacodinamia de las drogas; no obstante, estos grupos de pacientes no tienen representatividad adecuada en los estudios clínicos farmacológicos. Por ejemplo, de 8 945 estudios clínicos aleatorizados y controlados, sólo el 3.4% incluyeron pacientes mayores de 65 años, y en ninguno de ellos se incluyó a mayores de 85 años. Por ello, mucha de la práctica geriátrica con drogas es anecdótica y se basa en extrapolaciones a partir de los estudios realizados en individuos de menos de 65 años, que además suelen ser sanos. Los autores informan que no hay información correcta para prescribir fármacos en los ancianos; por ello, muchos pacientes mayores tienen un tratamiento inadecuado del dolor. Esta práctica clínica tiene por objetivo evitar el riesgo de padecer un evento adverso relacionado con las drogas.

Una de las características de los cambios de la vejez es el aumento de la grasa corporal total; esto tiene un efecto directo en la biodisponibilidad, la unión a proteínas, la biotransformación y la eliminación de las drogas comúnmente utilizadas en el tratamiento del dolor. Además, se observan cambios en la modulación de la nocicepción y antinocicepción en la respuesta a estímulos nerviosos breves y en la respuesta al dolor patológico, consecuencia del daño tisular o de un proceso inflamatorio. Estas modificaciones quizás se relacionen con la pérdida de fibras mielínicas y amielínicas que ocurren con la edad avanzada. Los autores aclaran que esto no significa que los pacientes mayores experimenten menos dolor sino que tienen un riesgo mayor de lesionarse porque no cuentan con el dolor como síntoma de alerta precoz. Más aún, los sistemas endógenos dependientes de opioides y no opioides declinan su funcionalidad con la edad, lo que también tiene implicancia directa sobre la estrategia en la selección del tratamiento del dolor.

El dolor es una experiencia subjetiva, por ello es difícil de evaluar y, en general, se realiza con informes no objetivos señalados por el propio paciente. La prevalencia de dolor crónico es del 30% al 65% en los sujetos de entre 55 y 65 años y disminuye a una prevalencia de entre 25% y 55% en los que tienen 85 o más años. Esto se relaciona, en general, con patologías degenerativas de la columna vertebral o de las articulaciones.

En 1998 se publicó un metanálisis de 39 estudios clínicos farmacológicos prospectivos que excluyeron los errores terapéuticos, las sobredosis accidentales o intencionales, el abuso de drogas, los errores en la administración y la falta de adhesión de los pacientes al tratamiento. La incidencia de eventos adversos graves fue del 6.7% y de eventos adversos fatales en pacientes hospitalizados, del 0.32%. Un estudio global informó un promedio de eventos adversos relacionados con drogas del 4.6% en América del Norte, del 7.5% en Inglaterra e Irlanda y del 14.1% en Europa. Los analgésicos fueron los fármacos más involucradas con estos eventos adversos y son la causa principal de los tratamientos inadecuados en los ancianos.

La seguridad de las drogas analgésicas en los pacientes gerontes no debe estudiarse como una entidad única. Independientemente de la clase de fármaco, los factores de riesgo para el aumento de la prevalencia de los eventos adversos se pueden resumir en el incremento de la edad, la terapéutica inapropiada y el uso de polifarmacia. Según los autores, los informes anecdóticos, la experiencia clínica y la literatura médica indican que el aumento de la edad es un factor de riesgo para los eventos adversos relacionados con las drogas. Por ejemplo, el 59% de este tipo de eventos no deseados informados en Inglaterra involucraron a pacientes mayores de 60 años. La indicación inapropiada de analgésicos es frecuente en los ancianos; un ejemplo es el uso de analgésicos no esteroides sin protección gástrica que ocasiona sangrado gastrointestinal. La polifarmacia es común en este grupo etario; un estudio reciente que incluyó más de 600 000 pacientes de 75 años o más, informó una asociación entre el número de drogas administradas y la probabilidad de eventos adversos clínicamente relevantes y potenciales. En resumen, las consideraciones en relación con la seguridad de los tratamientos en los pacientes mayores se componen de los factores mencionados previamente; en todos los casos, los antecedentes personales, el diagnóstico adecuado, las comorbilidades, los fármacos recibidos, las precauciones, los mecanismos de acción y las posibles interacciones farmacológicas o eventos adversos desempeñan un papel en la selección del tratamiento adecuado.

Los autores clasifican a las drogas analgésicas en 3 grupos: los analgésicos simples, los antiinflamatorios no esteroides (AINE) y los opioides. Una cuarta categoría la constituyen los adyuvantes como sedantes, hipnóticos, ansiolíticos, antipsicóticos, antidepresivos y antiepilépticos.

El paracetamol oral es el tratamiento de primera línea para el dolor muscular y esquelético de intensidad leve a moderada y para el dolor de la artrosis. Cuando se administra en las dosis recomendadas, es relativamente seguro porque tiene baja toxicidad renal y gastrointestinal. Independientemente de la edad, la absorción gastrointestinal es rápida y adecuada. Los eventos adversos, aunque son raros, incluyen dispepsia, náuseas, alergia y cambios hematológicos. El riesgo más importante de toxicidad asociada con el paracetamol es la sobredosis inadvertida ya que muchos analgésicos contienen combinaciones que incluyen al paracetamol.

Los AINE incluyen a los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) tanto selectivos como no selectivos; son con frecuencia usados en el tratamiento del dolor en personas ancianas, especialmente en el dolor somático o visceral, aunque también se utilizan en los dolores artrósicos y reumáticos de otra etiología. Aquellos que tienen una vida media prolongada, como el meloxicam y el piroxicam, no deberían ser administrados en pacientes gerontes. La vía de eliminación es por medio del metabolismo hepático y la depuración renal. Los autores mencionan que estas drogas son una de las causas más frecuentemente asociadas con eventos adversos relacionados con las drogas. Las contraindicaciones principales del uso de AINE incluyen sangrado gastrointestinal, úlcera péptica, sensibilidad a la droga y asma sensible a la aspirina. Estas drogas deben administrarse asociadas con un inhibidor de la bomba de protones. Los AINE que inhiben a la COX2 se asocian con una menor incidencia de eventos adversos gastrointestinales pero tienen un riesgo cardiovascular elevado. Los eventos no deseados relacionados con estas drogas incluyen sangrado gastrointestinal, edemas periféricos, insuficiencia cardíaca, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y disfunción cognitiva. Los expertos mencionan 6 recomendaciones en el uso de AINE: evaluar si hay alternativas terapéuticas; utilizar AINE con vida media corta; administrar la mínima dosis posible por el menor tiempo posible; no utilizar combinaciones de inhibidores de la COX2 con AINE; evitar el uso concomitante de AINE (particularmente ibuprofeno), inhibidores de la COX2 y aspirina ya que pueden bloquear el efecto cardioprotector de esta última, y, si no se observa mejoría del dolor dentro de los primeros días, se debería considerar una terapia alternativa. La aspirina -que es utilizada en general como primera elección de AINE- es un inhibidor irreversible de la COX pero ha perdido su importancia en el tratamiento del dolor crónico en los pacientes de edad avanzada. Los analgésicos opioides son utilizados en el tratamiento del dolor, en la mejoría del humor y en el funcionamiento en personas con dolor crónico no relacionado con patología oncológica. Sin embargo, muchos médicos no los indican debido a que tienen cierta incertidumbre en su eficacia y creen que tienen pocos beneficios. Se publicó una normativa con el objetivo de disminuir el riesgo asociado con el empleo de opioides en la que se detalla la metodología de uso en el diagnóstico inicial, en las fases de tratamiento, de ajuste de la dosis y de mantenimiento de ésta, siempre en conjunto con la evaluación continua de los resultados. Estas normativas son consistentes con las recomendaciones de iniciar con dosis bajas de opioides, titulación cuidadosa y un monitoreo continuo durante el tratamiento. Los opioides se unen a diferentes receptores de alta afinidad ubicados en el sistema nervioso central y en el tracto gastrointestinal, y sobre ambos sistemas actúa mejorando el dolor pero también produciendo efectos adversos. Según los autores, hay falta de información del uso de estos fármacos en los pacientes gerontes. Los cambios fisiológicos asociados con la edad junto con el incremento de la sensibilidad del cerebro a los opioides, indican que se deben comenzar los tratamientos con dosis mínimas e ir aumentándolas hasta conseguir la analgesia deseada. Los efectos adversos relacionados con los opioides incluyen aquellos cardiovasculares, neurológicos, dermatológicos, gastrointestinales, musculares, esqueléticos, respiratorios y urológicos. Los más comunes incluyen constipación, náuseas, vómitos, sedación y cambios cognitivos. La constipación debería ser tratada de manera preventiva con laxantes, mientras que los demás efectos adversos suelen mejorar a los días de tratamiento. Los opioides más usados son la codeína, la morfina y la oxicodona; la vía de administración oral es la más comúnmente empleada. Se han utilizado también los parches transdérmicos de liberación de fentanilo y de buprenorfina.

El objetivo más importante en el tratamiento del dolor crónico en los pacientes edad avanzada es reducir el nivel de dolor para que puedan lograr un buen desempeño cognitivo, fisiológico y psicológico, con posibilidad de independencia en sus actividades diarias. Los fármacos tienen un papel central en el tratamiento del dolor crónico no oncológico en los pacientes ancianos, pero el proceso de envejecimiento agrega un factor de riesgo con el uso de estas drogas. Como consecuencia, muchos individuos están tratados con dosis subóptimas o subtratados y no tienen mejoría del dolor o de su desempeño. Se debe lograr un equilibrio aceptable para mejorar el dolor, con la disminución de la probabilidad de aparición de un evento adverso relacionado con la droga. Sin embargo, la falta de evidencia farmacológica en este grupo etario es persistente y éste es un problema para muchos profesionales de la salud.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor