El Tratamiento Intensivo de la Hiperglucemia y de la Dislipidemia Reduce la Tasa de Progresión de la Retinopatía Diabética

• TITULO ORIGINAL : Effects of Medical Therapies on Retinopathy Progression in Type 2 Diabetes
• AUTOR : Chew E, Ambrosius W, Fine L
• CITA : New England Journal of Medicine 363(3):233-244, Jul 2010
• MICRO : En pacientes con diabetes tipo 2 y elevado riesgo cardiovascular, el control glucémico intensivo, así como la adición de fenofibrato a la terapia con simvastatina, han demostrado reducir la tasa de progresión de la retinopatía diabética. Este efecto no se logra con el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial.

Introducción

La retinopatía diabética (RD) constituye una importante complicación microvascular de la diabetes. Se ha demostrado que el control glucémico intensivo y el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial tienen efectos beneficiosos sobre la progresión de la RD. Asimismo, los niveles elevados de colesterol y triglicéridos también se consideran como factor de riesgo adicional para la génesis y evolución de este tipo de retinopatía.

Un amplio ensayo clínico controlado y aleatorizado evaluó los efectos que tienen determinadas estrategias específicas utilizadas para el manejo de los niveles de glucemia, la concentración de lípidos y la presión arterial sobre los eventos cardiovasculares de pacientes con diabetes tipo 2 que presentaban enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo cardiovascular conocidos.

En un subgrupo de participantes del mencionado ensayo fue posible evaluar los efectos de estas estrategias médicas sobre la progresión de la RD. El objetivo de este subestudio fue investigar si el control glucémico intensivo, la terapia combinada para la dislipidemia y el control intensivo de la presión arterial son capaces de limitar la progresión de la RD en personas con diabetes tipo 2.

Métodos

El ensayo original consistió en un estudio multicéntrico del que participaron 10 251 pacientes con diabetes tipo 2 y un nivel de hemoglobina glucosilada de 7.5% o mayor antes de ser asignados en forma aleatoria a dos grupos de tratamiento: un grupo fue sometido a un control glucémico intensivo (meta para la hemoglobina glucosilada menor de 6.0%), mientras que el otro fue tratado con la terapia estándar (objetivo para la hemoglobina glucosilada, de 7.0% a 7.9%).

Del total de participantes, 5 518 con dislipidemia también fueron distribuidos aleatoriamente para recibir simvastatina (a fin de reducir los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad [LDLc]) en combinación con fenofibrato (a fin de reducir los niveles de triglicéridos y aumentar los de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad) o simvastatina en combinación con placebo. A los restantes 4 733 participantes se les asignó aleatoriamente un control intensivo de la presión arterial (meta de presión arterial sistólica menor de 120 mm Hg) o terapia estándar (objetivo de presión arterial sistólica menor de 140 mm Hg).

Por su parte, un subgrupo integrado por 2 856 pacientes participó del presente subestudio. Se excluyó a todo paciente con antecedentes de RD proliferativa que hubiera sido tratado con fotocoagulación con láser o vitrectomía antes del comienzo del estudio. A los fines de este subestudio, tanto a nivel basal como a los cuatro años de seguimiento se llevó a cabo un examen oftalmológico mediante fotografías del fondo de ojo de siete campos estereoscópicos estándar, las cuales fueron clasificadas en 17 grados según la gravedad de las lesiones encontradas. Estos grados van desde la ausencia de retinopatía (grado 1) hasta la retinopatía proliferativa de alto riesgo (grado 17).

La información recogida durante las consultas anuales del estudio principal fue utilizada para determinar si se realizó fotocoagulación con láser o vitrectomía para el tratamiento de la RD del año precedente. Asimismo, cada dos años se evaluó la agudeza visual; en este sentido, una pérdida de visión moderada fue definida por una reducción de tres líneas o más en la cartilla de agudeza visual.

El principal resultado evaluado en el subestudio fue un factor compuesto por progresión de la RD (medido por un aumento de al menos tres grados en la escala de gravedad de la retinopatía) o por la aparición de una RD proliferativa con requerimiento de fotocoagulación o vitrectomía. El principal objetivo fue determinar si cualquiera de las tres intervenciones evaluadas en el estudio principal (tratamiento intensivo de la hiperglucemia, adición de fenofibrato al tratamiento con estatinas y control intensivo de la presión arterial) es capaz de reducir el riesgo de la aparición o progresión de RD, en comparación con los regímenes terapéuticos estándar.

Resultados

De los 2 856 participantes incluidos en el presente análisis, un total de 253 cumplían con el criterio de valoración principal a los cuatro años de seguimiento. De éstos, 31 habían sido sometidos sólo a fotocoagulación; 10 enfremos, sólo a vitrectomía, y 175 pacientes presentaban una progresión de tres grados en la escala de gravedad de la retinopatía; el resto tenía una combinación de distintos factores.

Al comienzo del estudio, la mediana de la concentración de hemoglobina glucosilada en la cohorte analizada era de 8.0%. Al año de seguimiento, este valor era de 6.4% en el grupo que recibió el control glucémico intensivo y de 7.5% en el que recibió la terapia estándar. Una diferencia significativa entre ambos grupos se mantuvo a lo largo de todo el período de seguimiento. A los cuatro años, se observó progresión de la RD en el 7.3% de los participantes del primer grupo, en comparación con un 10.4% de los del segundo. Asimismo, las tasas de pérdida de visión moderada fueron del 23.8% y 26.3%, respectivamente.

Por otra parte, en comparación con el grupo que recibió placebo, el que recibió fenofibrato obtuvo un ligero aumento en los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y un descenso más importante en los niveles de triglicéridos, sin cambios significativos en los de LDLc. La tasa de progresión de la RD a los cuatro años era de 6.5% en el grupo tratado con fenofibrato y de 10.2% en el grupo placebo. Asimismo, las tasas de pérdida de visión moderada fueron del 23.7% y 24.5%, respectivamente.

En cuanto a los resultados sobre la presión arterial, la mediana del valor de presión arterial sistólica basal era de 137 mm Hg. Al año de seguimiento, este parámetro era de 117 mm Hg en el grupo que recibió tratamiento intensivo de la presión arterial y de 133 mm Hg en el que recibió la terapia estándar. Estos valores, así como la diferencia entre ellos, permanecieron estables por el resto del estudio. En este caso, las tasas de progresión de la RD eran de 10.4% en el grupo tratado con el control intensivo de la presión arterial y del 8.8% en el que recibió la terapia estándar. Asimismo, las tasas de pérdida moderada de la visión fueron de 27.7% y 24.7%, respectivamente.

Discusión y conclusión

De acuerdo con los resultados del estudio, el control glucémico intensivo redujo significativamente el riesgo de progresión de la RD, definida por el incremento de tres o más grados en la escala de gravedad utilizada para RD o por la necesidad de realizar fotocoagulación con láser o vitrectomía a los cuatro años de seguimiento. En forma similar a otros estudios, el presente trabajo no demostró que el control intensivo de la glucemia sea capaz de reducir la pérdida de visión moderada. No obstante, se halló una reducción significativa en este parámetro con el control glucémico intensivo en la población total del estudio original.

Al igual que lo informado en otros estudios, según sus autores, el presente ensayo demostró un incremento significativo en el riesgo de padecer eventos hipoglucémicos que requirieran asistencia médica en el grupo sometido a control glucémico intensivo, en comparación con el que recibió terapia estándar. El tratamiento intensivo también se asoció con un incremento en la tasa de mortalidad por cualquier causa luego de 3.5 años de seguimiento, en comparación con el otro grupo.

Por otra parte, la adición de fenofibrato a la terapia con simvastatina obtuvo un efecto beneficioso sobre la progresión de la RD a los cuatro años de seguimiento. Un estudio previo en el que se utilizó fenofibrato en monoterapia había informado una reducción significativa en la necesidad de terapia con láser por edema macular o por retinopatía proliferativa en el grupo tratado con fenofibrato, en comparación con el grupo placebo. Los resultados del presente estudio avalan la idea de que el fenofibrato retrasa la progresión de la RD.

Por último, no se pudo demostrar que el control intensivo de la presión arterial tenga un efecto significativo sobre la progresión de la RD a los cuatro años de seguimiento. En este sentido, la información provista por estudios previos es contradictoria.

En conclusión, el presente trabajo avala el efecto beneficioso del control glucémico intensivo sobre la progresión de la RD en pacientes con diabetes tipo 2, efecto que ya había sido demostrado en pacientes con diabetes tipo 1 y en aquellos con diabetes tipo 2 de reciente diagnóstico o no acompañada de hipertensión arterial, dislipidemia o enfermedad cardiovascular establecida. Asimismo, el estudio también demuestra que el fenofibrato, cuando se adiciona a la terapia con estatinas, retrasa la progresión de la RD en pacientes con diabetes tipo 2. En cambio, no se halló una diferencia significativa en la progresión de la RD con el uso del tratamiento intensivo de la hipertensión arterial en comparación con la terapia estándar.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología