El Tratamiento Intermitente con Corticoides Sistémicos Afecta la Salud Ósea

• AUTOR : Mori H, Tanaka H, Minatoguchi S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effect of Intermittent Systemic Corticosteroid on Bone Metabolism in Bronchial Asthma Patients
• CITA : Journal of Asthma 46(2):142-146, Mar 2009
• MICRO : La administración intermitente de dosis bajas de corticoides por vía sistémica, habitualmente indicada para el tratamiento de las exacerbaciones asmáticas, se asocia con un aumento de los marcadores de resorción ósea.

 

Introducción

El tratamiento de primera línea del asma incluye la utilización de corticoides inhalatorios (CI). Algunos pacientes requieren dosis elevadas de CI y corticoides por vía sistémica (CS) durante las exacerbaciones agudas. Asimismo, las normativas vigentes recomiendan el uso precoz de corticoides por vía oral (en dosis equivalente a 0.5 mg/kg de prednisolona) cuando se agravan los síntomas, con la finalidad de reducir las consultas de urgencia y las consecuencias sobre la calidad de vida. Se estima que la osteoporosis (OP) es el efecto adverso más común asociado con el uso de CS (incidencia aproximada del 30% al 50%). Sin embargo, en este contexto habitualmente sólo se tiene en cuenta el tratamiento continuo con corticoides por vía oral y no el uso intermitente de CS por diversas vías (parenteral, oral o de depósito). El objetivo del estudio actual fue determinar las consecuencias del uso intermitente de CS sobre la OP y sobre el metabolismo óseo en los pacientes asmáticos.

Métodos

El estudio abarcó 59 enfermos (19 hombres y 40 mujeres) de 15 años o más con asma de por lo menos 6 meses de duración internados en mayo de 2007 en un hospital de Japón. Se excluyeron los enfermos que habían sido tratados por OP con bisfosfonatos o vitamina D en los 6 meses previos y los sujetos que habían recibido corticoides por vía oral en forma continua en dosis equivalentes a 10 mg diarios de prednisolona, aun si éste fue un tratamiento de rescate. Los participantes se clasificaron en 2 grupos: enfermos tratados con CI que no habían sido tratados con CS en forma intermitente en el último año (grupo CI; n = 16) y sujetos que habían recibido durante el año previo CI más CS intermitentemente, como terapia de rescate en las exacerbaciones, en dosis equivalentes a más de 1 mg/día de prednisolona (grupo CS; n = 43). También se incluyó un grupo control de 40 individuos a los que se les habían efectuado mediciones de la densidad mineral ósea (DMO) como parte de un control de rutina realizado en 2006.

En la evaluación del riesgo de OP se consideraron 4 índices: la reducción de la talla en más de 2 cm (en relación con la talla máxima); el índice Female Osteoporosis Self-assessment Tool for Asia (FOSTA), los niveles séricos del telopéptido N del colágeno tipo I (NTX) y la DMO en el centro del segundo metacarpiano. Los autores recuerdan que la probabilidad de fracturas vertebrales por OP aumenta considerablemente cuando la talla se reduce en más de 2 cm. Además, existe una correlación importante entre la DMO del cuello femoral y el índice FOSTA. En función de esta última variable los pacientes se clasificaron en 3 grupos, FOSTA > -1: riesgo bajo; FOSTA -1 a -4: riesgo intermedio, y FOSTA < -4: riesgo elevado, asociados con un riesgo de OP del 3%, del 15% y del 61%, respectivamente.

El NTX sérico es un marcador de resorción ósea que se valora en unidades de Bone Collagen Equivalents (BCE). Los marcadores del metabolismo óseo, señalan los expertos, son factores pronósticos independientes de la aparición de nuevas fracturas relacionadas con la OP en los pacientes con antecedentes de fracturas por fragilidad o sin ellos. Los niveles séricos del NTX por encima de la media + 1.0 desvíos estándar (DE) en las mujeres sanas premenopáusicas sugieren resorción ósea. En este estudio se consideró un umbral de 13.6 nmol BCE/l para establecer la pérdida ósea y de 16.5 nmol BCE/l como marcador de riesgo de nuevas fracturas óseas. La DMO se expresó en densidad ósea por unidad de área (Σ GS/D) en la densitometría: Σ GS/D < 70% respecto de la media en adultos jóvenes = OP; Σ GS/D entre 70% y 80% = osteopenia, y Σ GS/D > 80% = DMO normal. El antecedente de fracturas vertebrales o del cuello femoral tambiιn permitiσ establecer el diagnσstico de OP, independientemente de la DMO. Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi cuadrado o de Fisher, mientras que las continuas se evaluaron con pruebas t.

Resultados

Respecto de la composición de los grupos, no se registraron diferencias en la edad, pero en el grupo CS, el porcentaje de mujeres fue mayor que en el grupo control. En el grupo CS, ningún enfermo recibía lo que los autores definieron como dosis mínima o STEP 1, 3 sujetos habían recibido la cuarta parte de la dosis máxima aprobada por las regulaciones que rigen el seguro de salud del Japón (STEP 2); 7 habían sido tratados con la mitad de esa dosis máxima (STEP 3) y 6 fueron medicados con la dosis máxima (STEP 4). En el grupo CI, el número de pacientes que recibieron esas dosis fueron 5, 10, 21 y 7, respectivamente. No se registraron diferencias entre el grupo CI y el CS en términos de la edad o del sexo. El porcentaje del volumen espiratorio forzado en el primer segundo fue significativamente más bajo en los dos grupos respecto del grupo control, mientras que la proporción de individuos tratados con agonistas beta 2 de acción prolongada fue significativamente mayor en el grupo CS respecto del grupo CI (p = 0.012). La dosis promedio de esteroides por vía sistémica en el año previo fue equivalente a 3.23 mg diarios de prednisolona.

El 37% y el 47% de los pacientes del grupo CI y CS, respectivamente, presentaron una reducción de la talla de más de 2 cm (diferencia no significativa; p = 0.56). Tampoco se registraron diferencias en este parámetro según la dosis de corticoides recibida.

No se observaron diferencias en el índice FOSTA entre los 3 grupos; sin embargo, el diagnóstico de «riesgo elevado» de OP tendió a ser más frecuente en el grupo CS en comparación con el grupo control (35% y 11%, respectivamente; p = 0.19). Si bien este índice se relaciona principalmente con la DMO en el cuello femoral, se constató una buena correlación entre el FOSTA y la DMO valorada en el segundo metacarpiano (r = 0.56; p = 0.0001), añaden los especialistas.

Los niveles del NTX fueron significativamente mayores en el grupo CS respecto del grupo CI (p = 0.02); la frecuencia de valores de BCE/l por encima del umbral de «DMO reducida» y de «riesgo de fractura» fue del 47% y del 27%, respectivamente. En el grupo CI, los porcentajes correspondientes fueron del 14% y del 5%.

No se encontraron diferencias en la DMO en los tres grupos. En el grupo CI, 26 pacientes tuvieron DMO normal, 5 presentaron osteopenia y 12 tuvieron OP. En el grupo CS, 8, 2 y 6 enfermos, respectivamente, presentaron estas características.

Dos pacientes de cada grupo de tratamiento tenían el antecedente de fractura ósea previa; este antecedente no se registró en el grupo control. Aunque no se constataron diferencias significativas en la DMO promedio entre los grupos, la frecuencia de OP tendió a ser mayor en el grupo CS (35%) respecto del grupo CI (28%) y del grupo control (10%).

Discusión

Los enfermos que reciben corticoides por vía oral en forma diaria tienen más riesgo de presentar OP, independientemente de la dosis. Las consecuencias óseas del tratamiento intermitente con CS en el contexto de las exacerbaciones asmáticas son menos conocidas, en tanto que los CI parecen afectar poco la salud ósea.

Los corticoides inducen OP principalmente porque suprimen la formación de hueso nuevo por los osteoblastos; también se asocian con la apoptosis de estas células y de los osteocitos. Por el contrario, prolongan la vida de los osteoclastos.

En la OP inducida por los corticoides, la dosis diaria se correlaciona con el riesgo de nuevas fracturas, mientras que la dosis acumulada se asocia con la DMO; por ende, existe una fuerte relación entre la dosis diaria de corticoides y el riesgo de fracturas óseas. Se considera que aun dosis bajas de prednisolona (por debajo de los 2.5 mg/día) tienen efectos óseos adversos. La Japanese Bone Metabolism Society y otras organizaciones establecen que los bisfosfonatos representan la terapia de primera línea para el tratamiento de la OP inducida por los corticoides en los pacientes mayores de 18 años tratados durante más de 3 meses, si la dosis recibida equivale a más de 5 mg diarios de prednisolona o bien cuando aparece una nueva fractura ósea o cuando se detecta una reducción de la DMO. Sin embargo, estas recomendaciones son válidas para los pacientes que reciben CS en forma continua.

El uso intermitente de CS para las exacerbaciones asmáticas es específico y difiere del tratamiento de otras enfermedades. En este estudio, la concentración sérica del NTX fue significativamente mayor en el grupo CS respecto del grupo CI. Más aún, aunque no se registró una reducción significativa de la DMO en ninguno de los dos grupos, el diagnóstico de OP tendió a ser más frecuente en ambos en comparación con el grupo control. Los autores indican que este marcador es el único que puede modificarse en relación con el uso intermitente de CS. De hecho, la administración intravenosa de dosis altas de corticoides durante un breve período se asocia con un descenso rápido e importante de los marcadores de formación ósea, con una recuperación posterior. En cambio, los marcadores de resorción ósea permanecen por encima de los valores basales hasta 3 meses después del tratamiento. Por lo tanto, el efecto óseo de los CS en forma intermitente difiere del observado en los enfermos que reciben CS continuamente.

Las consecuencias de los CI sobre el metabolismo óseo son difíciles de determinar porque en los pacientes con asma, las exacerbaciones de la enfermedad tratadas con CS y la restricción de la actividad física también influyen desfavorablemente sobre la salud ósea. Sin embargo, los hallazgos de la investigación actual sugieren que el uso de CI más el tratamiento intermitente con CS afectan el metabolismo óseo. La aplicación de los CI mediante una técnica correcta, el uso de dosis apropiadas y el agregado de broncodilatadores de acción prolongada son aspectos que se deben considerar para evitar las exacerbaciones asmáticas y la necesidad del tratamiento con CS, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Neumonología