El Tratamiento Médico e Invasivo del Infarto Agudo de Miocardio

• AUTOR : Edmond J, Juergens C, French J
• TITULO ORIGINAL : The Pharmaco-Invasive Approach to STEMI: When Should Fibrinolytic-Treated Patients go to the «Cath Lab»?
• CITA : Heart 95(5):358-361, Mar 2009
• MICRO : La revascularización precoz del infarto agudo de miocardio permite restablecer rápidamente la función ventricular y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con este evento. Las estrategias para lograrla son la fibrinólisis y la angioplastia.

Introducción y objetivos

Los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) deben recibir tratamiento precoz, ya que la obstrucción prolongada del vaso coronario afectado puede producir deterioro de la función ventricular izquierda y reducir la supervivencia. Si bien el empleo de recursos farmacológicos, tales como agentes fibrinolíticos, antitrombóticos y antiplaquetarios dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas permite disminuir la mortalidad, se ha comprobado que el abordaje inicial con angioplastia reduce aún más las tasas de mortalidad, de reinfarto y de accidente cerebrovascular isquémico. Es por este motivo que la reperfusión invasiva es considerada actualmente la práctica de elección en pacientes con IAMEST, aunque en muchos casos se continúe utilizando el tratamiento farmacológico como primer recurso, debido a su mayor facilidad operativa.

Los autores plantean la discusión del abordaje farmacológico e invasivo de los IAMEST, y ponen especial énfasis en la angioplastia de rescate.

Tratamiento fibrinolítico prehospitalario

El tratamiento fibrinolítico prehospitalario se refiere a su administración en la ambulancia, antes de que el paciente llegue al centro asistencial. Esta medida permite disminuir la mortalidad comparada con su administración luego de la internación, e incluso podría asociarse con mayor supervivencia que la angioplastia primaria. En el estudio Comparison of Angioplasty and Prehospital Thrombolysis In Myocardial infarction (CAPTIM), que comparó los efectos de la fibrinólisis prehospitalaria con la angioplastia primaria, los pacientes que presentaban menos de 2 horas de síntomas y recibieron tratamiento fibrinolítico tuvieron resultados tan buenos y quizás mejores que los que se sometieron inicialmente a una terapia invasiva. Cabe destacar que en este estudio, el 26% de los enfermos asignados para recibir inicialmente tratamiento fibrinolítico requirieron luego angioplastia de rescate y un 60%, angioplastia electiva precoz; estas intervenciones, según señalan los autores, incidieron indudablemente en que los resultados fueran comparables con los de la angioplastia primaria. De manera similar, en el estudio ASsessment of the Safety and Efficacy of New Treatment strategy-4 (ASSENT-4) los pacientes que recibieron fibrinolíticos prehospitalarios tuvieron una mortalidad a los 30 días del 3.1%, comparados con un 3.7% en los que tuvieron tratamiento angioplástico primario. En resumen, el tratamiento fibrinolítico prehospitalario en individuos con menos de 3 horas desde el inicio de los síntomas asociado con el empleo liberal de la angioplastia de rescate, permite reducir las tasas de mortalidad a menos del 4%, que es un valor similar al obtenido con la angioplastia primaria.

Angioplastia de rescate

En algunos estudios realizados durante la década de 1990, se observó que la angioplastia de rescate tenía mejores resultados que el tratamiento conservador, y ponía de manifiesto una tendencia favorable respecto de la mortalidad. Posteriormente, se realizaron ensayos con un gran número de pacientes, como el estudio Middlesbrough Early Revascularisation to Limit InfarctioN (MERLIN), en el que se aleatorizaron 307 pacientes a recibir angioplastia de rescate o tratamiento conservador luego de la terapia fibrinolítica. No hubo diferencias entre estos dos grupos respecto de la mortalidad ni de la función ventricular izquierda, pero se observó una supervivencia libre de eventos significativamente mejor en el grupo que recibió angioplastia. Otro estudio importante (REscue Angioplasty versus Conservative Therapy [REACT]) demostró que los pacientes tratados con angioplastia de rescate tuvieron una reducción del 50% de la combinación de los eventos mortalidad, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca grave y reinfarto, en comparación con los enfermos que recibieron readministración de fibrinolíticos o tratamiento conservador.

Uno de los aspectos más preocupantes acerca de la realización de procedimientos invasivos dentro de las primeras horas de administración de dosis masivas de fibrinolíticos fue la presencia de hemorragias. Sin embargo, si bien hubo casos de hemorragias leves en relación con la angioplastia de rescate, sólo se describieron hemorragias graves en un estudio, en el cual no encontraron diferencias entre los pacientes asignados a angioplastia de rescate y los que recibieron tratamiento conservador. De todas formas, los autores recomiendan el abordaje invasivo por vía radial, ya que se asocia con menor requerimiento transfusional que por la vía femoral.

Criterios de selección de pacientes para la angioplastia de rescate

La evaluación de los resultados del tratamiento fibrinolítico para determinar la necesidad de una angioplastia de rescate debe realizarse inmediatamente, mediante el análisis de cuatro fenómenos asociados con la recanalización coronaria: alivio del dolor de pecho, aparición de arritmias de reperfusión, recuperación del segmento ST y liberación de marcadores bioquímicos.

Sin embargo, los autores destacan que estos rasgos, si bien son distintivos, no son muy frecuentes; la resolución del dolor de pecho ocurre sólo en el 29% de los casos, y la presencia de ritmo idioventricular acelerado, a pesar de ser sumamente específica de revascularización, no ofrece la suficiente sensibilidad para determinar la conducta a seguir.

Un dato que permite un buen seguimiento clínico es la normalización del segmento ST, ya que la recuperación mayor del 70% se asocia con un patrón de revascularización de entre el 90% y el 95%. Es por este motivo que es importante el monitoreo del segmento ST, aunque no haya consenso respecto del momento ideal para efectuar su control; en los distintos ensayos se utilizó el criterio de recuperación del ST > 50%, entre los 60 y los 90 minutos.

Se ha comprobado que luego de la reperfusión de un infarto se produce un aumento muy importante de los niveles en sangre de los marcadores cardíacos de isquemia, como la troponina, creatina quinasa-MB y mioglobina. Si bien la suma del control de marcadores bioquímicos y el control de la evolución del segmento ST por electrocardiograma puede proveer una predicción adecuada de la revascularización de un área isquémica, las demoras en la obtención de los datos de laboratorio le resta utilidad en la práctica clínica.

Los autores consignan que una de las indicaciones precisas de angiografía inmediata luego del tratamiento fibrinolítico es la presencia de shock cardiogénico; en el estudio SHOCK, los sujetos que fueron sometidos a fibrinólisis seguida del empleo de balón de contrapulsación intraaórtico tuvieron menores tasas de mortalidad y no mostraron aumento de la tendencia hemorrágica.

Angioplastia facilitada: angiografía de emergencia y angioplastia luego de una fibrinólisis exitosa

La angioplastia facilitada consiste en el empleo de fibrinolíticos seguido de angioplastia inmediata. No hay datos suficientes respecto de esta estrategia, ya que el ensayo que la estudió, ASSENT-4, fue interrumpido por razones de seguridad. En este estudio los individuos asignados a angioplastia facilitada tuvieron una mortalidad del 6% contra un 3.7% para el grupo sometido a angioplastia primaria. De acuerdo con la interpretación de los autores, esta diferencia podría tener relación con otras situaciones (diferencias de grupos de riesgo, falta de experiencia en tratamiento con fibrinolíticos) y no deberse necesariamente a un mayor riesgo de este enfoque terapéutico. En el estudio Facilitated INtervention with Enhanced reperfusion Speed to Stop Events (FINESSE) no se observaron beneficios mediante el empleo de angioplastia facilitada, y los pacientes presentaron mayor riesgo de hemorragia grave. Los investigadores concluyeron que los datos de los estudios clínicos no ofrecen datos concretos para respaldar la utilización de la angioplastia facilitada.

Los tiempos para la angiografía e intervención electivas

Actualmente, las normativas europeas para la angioplastia recomiendan que todo paciente que ha recibido tratamiento trombolítico exitoso sea sometido, luego, a una angiografía coronaria y, si se requiere, a una angioplastia. El momento ideal para realizar la angiografía es discutible. En el estudio Wich Early ST elevation myocardial infarction Therapy (WEST) los pacientes realizaron tratamiento fibrinolítico seguido de angioplastia dentro de las 24 horas del evento; las tasas de mortalidad y reinfartos fueron semejantes a los del grupo que requirió angioplastia primaria. Por otra parte, los datos del Combined Abciximab RE-teplase Stent Study (CARESS) respaldan la angiografía muy precoz en enfermos tratados con fibrinolíticos; ya que si bien se observó un aumento de las tasas de hemorragia, no hubo hemorragias intracraneales ni aumento de los requerimientos transfusionales. En oposición, se publicaron los datos de un estudio en el que los centros que no disponían de recursos para realizar angioplastia primaria, asignaron a los pacientes a tratamiento fibrinolítico a dosis completa y luego los derivaron a un centro de referencia para someterse a angioplastia de rescate o cateterismo electivo a las 24 a 48 horas, hecho que resultó en una mortalidad del 3.7%. En resumen, los investigadores no encontraron datos definitivos acerca del momento ideal para efectuar la intervención endovascular.

Discusión y conclusiones

Los autores indican que no se considera recomendable la fibrinólisis luego del ingreso al hospital en aquellos centros que dispongan de recursos para realizar angioplastia primaria. Sin embargo, en la práctica cotidiana, los enfermos con IAMEST son tratados muy frecuentemente con drogas fibrinolíticas en el período prehospitalario. Por este motivo, señalan que debe evaluarse la necesidad de angioplastia de rescate en el lapso de 60 a 90 minutos después de la fibrinólisis, mediante la utilización de las herramientas clínicas disponibles para monitorear la reperfusión, fundamentalmente la recuperación del segmento ST, a la que se podría añadir el control de los marcadores bioquímicos de necrosis. En el caso de confirmarse la reperfusión farmacológica, consideran que se debe proceder a realizar una angiografía programada y una eventual revascularización ulterior.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología