El Uso de Anestesia Regional en la Cirugía de las Fracturas de Cadera No Aportaría Beneficios Sobre la Mortalidad

• AUTOR : Neuman M, Rosenbaum P, Silber J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Anesthesia Technique, Mortality, and Length of Stay After Hip Fracture Surgery
• CITA : JAMA 311(24): 2508-2517 2014
• MICRO : Recientemente se ha propuesto el uso de anestesia regional en la cirugía de fracturas de cadera como una forma de reducir la morbilidad del procedimiento. Sin embargo, el presente estudio retrospectivo sugiere que, comparado con la anestesia general, el uso de anestesia regional no reduce la mortalidad, aunque estaría asociado con una duración más corta de la internación.

Introducción

En los Estados Unidos se producen 300 000 fracturas de cadera cada año. Se ha postulado que el uso de anestesia regional en la cirugía de las fracturas de cadera, con bloqueo epidural más sedación, podría reducir la tasa de complicaciones posquirúrgicas.

La mayoría de los estudios que evalúan la relación entre la técnica anestésica y los resultados posquirúrgicos son observacionales, y no prospectivos. Estudios observacionales recientes sobre este tema han arrojado resultados contradictorios. Por lo general, la técnica anestésica es seleccionada de acuerdo con la práctica habitual y con determinados factores relacionados con el paciente. Dado que se cree que la anestesia regional está asociada con una menor morbilidad, los pacientes en los que se aplica esta técnica suelen tener mayor edad y mayor número de enfermedades que aquellos en los que se aplica la anestesia general. Por lo tanto, el análisis de la información observacional puede verse limitado debido a una selección no aleatoria de pacientes por uno u otro tipo de anestesia. Esta limitación puede superarse si se emplea un análisis de variable instrumental, el cual utiliza las diferencias de los patrones de práctica de las diversas instituciones a fin de aproximarse a la estructura de un ensayo aleatorizado.

De esta manera, se llevó a cabo un estudio para evaluar la asociación entre la técnica anestésica, la mortalidad a 30 días y la duración de la hospitalización en adultos mayores sometidos a cirugía de fractura de cadera. La hipótesis del estudio consistió en que la anestesia regional estaría asociada con mejores resultados, en comparación con la anestesia general.

Métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de cohorte, para lo cual se obtuvo información sobre pacientes adultos de 50 años o más que fueron hospitalizados para ser sometidos a cirugía de las fracturas de cadera entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de diciembre de 2011. El principal resultado evaluado fue la mortalidad a 30 días luego de la admisión. Como criterio secundario se consideró la duración de la hospitalización en número de días de internación.

Para el análisis de covariables se registró la edad, el sexo, la localización de la fractura, el procedimiento quirúrgico y el grupo étnico de cada participante, así como la presencia de enfermedades concomitantes, el nivel de ingresos y el nivel de educación.

El estudio incluyó tres tipos de análisis de pacientes apareados. El análisis principal consistió en una comparación de variable instrumental de tipo cerca-lejos, el cual incluyó pacientes que diferían en términos de la proximidad de su lugar de residencia a los hospitales que utilizaban anestesia regional o anestesia general para llevar a cabo la cirugía de fractura de cadera, pero que presentaban similitudes en cuanto a todas las demás características observables. Los dos análisis suplementarios incluyeron el apareado de pacientes de un mismo hospital que recibieron anestesia regional versusgeneral, y un apareado de pacientes de distintos hospitales que recibieron anestesia regional versus general.

Resultados

El estudio incluyó un total de 56 729 pacientes, de los cuales el 28% recibió anestesia regional y el 72%, anestesia general. En comparación con los que recibieron anestesia general, aquellos a los que se les suministró anestesia regional eran de mayor edad, tenían una frecuencia más alta de enfermedades pulmonares crónicas, residían en áreas de mayores ingresos y fueron tratados en hospitales más pequeños y de menor complejidad. En total, 3 032 pacientes fallecieron, lo que eleva la tasa de mortalidad al 5.3%. El estimado M de la duración de la internación (parámetro similar al promedio ajustado) fue de 6.2 días.

Según el análisis de los resultados, la mortalidad a 30 días fue del 5.3% para los pacientes tratados con anestesia regional y del 5.4% para aquellos tratados con anestesia general. El uso de anestesia regional se asoció con una duración de la internación no ajustada más corta, de 6 días, en comparación con los 6.3 días para la anestesia general.

El análisis apareado de tipo cerca-lejos analizó 10 757 pares de pacientes. La distancia diferencial obtuvo una fuerte asociación con el tipo de anestesia recibida: el 53.5% de los pacientes que vivían cerca de un hospital especializado en anestesia regional recibieron este tipo de anestesia, mientras que el 16.1% de aquellos que vivían cerca de un hospital especializado en anestesia general recibieron anestesia regional. Antes de realizar el apareado, la mortalidad a 30 días era del 5.7% para los pacientes que vivían cerca de hospitales especializados en anestesia regional y del 5.6% para los que vivían cerca de hospitales especializados en anestesia general. Estos valores pasaron a ser del 5.4% y 5.8%, respectivamente, luego del apareado. Por lo tanto, en el análisis de variable instrumental no se observó una asociación estadísticamente significativa entre el tipo de anestesia y la mortalidad.

Por su parte, la duración estimada de la hospitalización fue de 5.8 días para los pacientes apareados que vivían cerca de hospitales especializados en anestesia regional, y de 6.1 días para los que residían cerca de hospitales especializados en anestesia general. En este caso, en el análisis de variable instrumental, el uso de la anestesia regional se asoció con una estadía más corta que el de la anestesia general (0.6 día más corta).

Los resultados del análisis suplementario coinciden con los del análisis principal. La mortalidad a 30 días fue similar entre los pacientes que recibieron anestesia regional y general en un mismo hospital, aunque fue más baja en los que recibieron anestesia regional versus general en distintos hospitales. Asimismo, el empleo de anestesia regional se asoció con una estadía más corta tanto al comparar pacientes de un mismo hospital como de distintos hospitales.

Por último, un análisis de sensibilidad sugirió que los hallazgos sobre la duración de la internación no se modificaron por la presencia de factores de confusión.

Discusión

El presente estudio sobre pacientes adultos sometidos a cirugía de fracturas de cadera no halló diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad según la técnica anestésica implementada. No obstante, la anestesia regional se asoció con una reducción de alrededor de medio día en la duración de la hospitalización.

Un metanálisis previo sobre estudios publicados entre 1978 y 1998 había informado resultados contradictorios acerca de la reducción de la mortalidad atribuida a la anestesia regional, en comparación con la anestesia general, y ninguna diferencia en cuanto a la duración de la internación. Los autores destacan el hecho de que el presente trabajo incluyó grupos que habían sido excluidos en los ensayos anteriores, y que, además, la investigación abarca hasta 2011, por lo que los hallazgos son más representativos para la práctica clínica actual.

En contraste con estudios observacionales llevados a cabo previamente, el análisis de variable instrumental de tipo cerca-lejos empleado en el presente trabajo permite tomar en cuenta factores de confusión debidos a diferencias no observadas entre pacientes que reciben distintos tipos de anestesia. Los resultados obtenidos de esta forma sugieren una asociación entre la anestesia regional y una duración más corta de la internación, lo que podría ser consecuencia de una menor tasa de complicaciones o de una rehabilitación más efectiva.

Estos hallazgos podrían tener repercusión sobre la práctica clínica. Si bien la anestesia regional se utiliza como principal técnica anestésica sólo en una minoría de cirugías de fractura de cadera, se ha propuesto un incremento en su uso como estrategia para mejorar la calidad de la atención. No obstante, si bien se halló una asociación entre el empleo de la anestesia regional y una menor duración de la hospitalización, el uso de esta técnica no obtuvo beneficios en relación con la mortalidad.

Conclusión

En adultos sometidos a cirugía de fractura de cadera, el uso de anestesia regional, en comparación con el de anestesia general, no se asoció con una menor mortalidad a 30 días, aunque obtuvo una duración de la hospitalización levemente inferior. Por lo tanto, estos hallazgos no avalan un beneficio sobre la mortalidad para el uso de anestesia regional en este tipo de cirugías.

Ref : CIRUG, TRAUMA.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Traumatología