El Uso de Bloqueantes del Receptor de Angiotensina Disminuye las Hospitalizaciones por Insuficiencia Cardíaca Descompensada

• AUTOR : Shibata M, Tsuyuki R, Wiebe N
• TITULO ORIGINAL : The Effects of Angiotensin-Receptor Blockers on Mortality and Morbidity in Heart Failure: A Systematic Review
• CITA : International Journal of Clinical Practice 62(9):1397-1402, Sep 2008
• MICRO : Si bien el uso de bloqueantes del receptor de angiotensina disminuye el número de internaciones, su efecto sobre la mortalidad comparado con el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no es significativo.

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) afecta al 1% de la población y su prevalencia va en aumento, probablemente debido a los avances en el tratamiento del infarto de miocardio (IM) y a la mayor edad promedio de la población. El uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) disminuye los niveles de angiotensina II (AII) circulantes. Sin embargo, con el uso crónico de IECA la supresión de AII pierde eficacia, aunque persista su efecto beneficioso. Se cree que bloqueando los receptores de AII (RAII), se obtendría un importante efecto sobre la morbimortalidad en esos pacientes, quizá mayor que el observado con los IECA. Dicha hipótesis ha sido evaluada en varios estudios aleatorizados, y se observó que el efecto sobre la mortalidad alcanza una significación estadística limítrofe, por lo que se requiere de un análisis más preciso de la magnitud del efecto de los bloqueantes del RAII tipo 1 (BRA) sobre la morbimortalidad.

Los autores de esta revisión sistemática evaluaron los efectos de los BRA sobre la mortalidad y las hospitalizaciones por IC.

Métodos

Se efectuó una búsqueda electrónica en MEDLINE y se seleccionaron varios estudios mediante diversas palabras clave. También se revisaron la bibliografía de los artículos seleccionados. A su vez, se investigaron los resúmenes de los encuentros organizados por varias asociaciones como American College of Cardiology, American Heart Association y European Society of Cardiology. Se incluyeron en la revisión sistemática estudios aleatorizados y controlados con más de 500 pacientes y seguimiento de más de 6 meses y que informaran la mortalidad total, la tasa de hospitalizaciones por empeoramiento de IC o ambas. La calidad de los ensayos se determinó mediante la escala de Jadad y se evaluó el ocultamiento de la asignación

Los resultados se estratificaron mediante dos comparaciones: BRA + IECA frente a IECA por un lado, y BRA frente a IECA por otro. El efecto del tratamiento se expresó como riesgo relativo (RR) y se calcularon los RR agrupados con el modelo de DerSimonian. La heterogeneidad se determinó mediante la prueba de I2.

Resultados

Se incluyeron estudios que compararon el efecto del tratamiento combinado con BRA + IECA con la terapia con IECA solamente, o el efecto del tratamiento con BRA comparado con IECA, sobre la mortalidad y la necesidad de hospitalización por IC en pacientes con IC crónica y posinfarto de miocardio. Los ensayos seleccionados fueron: RESOLVD, ELITE, ELITE II, VAL-HEFT, CHARM, OPTIMAAL y VALIANT. La edad promedio de los pacientes varió entre 63 y 74 años, con un porcentaje de hombres del 67% al 80%. La fracción de eyección (FE) promedio osciló entre 27% y 35%. El 95% de los enfermos se encontraba en clase funcional (CF) II o III de la NYHA, y en la clase I o II de la clasificación de Killip. La etiología más común de IC fue la cardiopatía isquémica. El seguimiento osciló entre 43 y 164 semanas. La adhesión al tratamiento con BRA varió entre 74% y 90%, y aquella con IECA entre 70% y 85%. Las causas más frecuentes de interrupción del tratamiento fueron mareos, hipotensión, insuficiencia renal y tos (esta última más frecuente en los tratados con IECA). El puntaje promedio en la escala de Jadad fue 4, y en 5 de los 7 estudios el ocultamiento de la asignación fue confuso.

En los estudios sobre IC crónica se produjeron 1 801 fallecimientos sobre 7 999 pacientes aleatorizados en los que compararon el efecto del tratamiento combinado con BRA + IECA con la terapia con IECA solamente (901 y 900 muertes en cada grupo, respectivamente). No se observó una reducción significativa de la mortalidad con el tratamiento combinado, con un RR de 0.98 y un intervalo de confianza de 95% (IC95%) de entre 0.84 y 1.15. La heterogeneidad fue moderada (I2 = 38%). En los estudios que compararon BRA con IECA se registraron 603 muertes sobre 4 310 pacientes (317 y 286 fallecimientos en cada grupo, respectivamente), y no se observaron diferencias significativas en la mortalidad entre ambos grupos (RR 1.06, IC95% 0.96 a 1.17). La heterogeneidad también fue moderada (I2 = 46%).

En el mismo grupo de trabajos se produjeron 1 504 hospitalizaciones por empeoramiento de la IC sobre 7 999 pacientes aleatorizados a tratamiento combinado con BRA + IECA comparado con la terapia con IECA solamente (686 y 818 internaciones en cada grupo, respectivamente). Se observó una reducción del 17% en el RR en los individuos con tratamiento combinado (RR 0.83, IC95% 0.71 a 0.97), con una heterogeneidad importante (I2 = 52%) atribuible por completo al estudio RESOLVD. Cuando se comparó el tratamiento con BRA con aquél con IECA, se verificó que el efecto de los primeros es menos significativo. Se produjeron 654 hospitalizaciones por empeoramiento de la IC sobre 4 310 pacientes (333 y 321 internaciones en cada grupo, respectivamente). El RR fue de 1.09 (IC95% 0.74 a 1.6), con una heterogeneidad importante (I2 = 59%), también atribuible al estudio RESOLVD.

En los estudios sobre pacientes posinfarto de miocardio, se produjeron 2 885 muertes sobre 15 295 sujetos aleatorizados a BRA o IECA (1 478 y 1 407 fallecimientos en cada grupo, respectivamente). El RR de muerte fue 1.05 (IC95% 0.97 a 1.14). De todos los estudios de este grupo, sólo el VALIANT informó acerca de las hospitalizaciones por IC, por lo que los autores no pudieron llevar a cabo un metanálisis sobre los BRA en relación con las hospitalizaciones por IC en pacientes posinfarto de miocardio.

Discusión

Los autores afirman que el tratamiento con BRA no provoca una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad en comparación con el tratamiento con IECA, ni siquiera al emplear una terapia que combine IECA y BRA. Sin embargo, los BRA son efectivos para reducir las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC cuando se agregan al tratamiento con IECA, efecto observado en pacientes con IC y CF II o III. La cardiopatía isquémica es la etiología de IC más frecuente. Por otra parte, la mayoría de los enfermos recibían IECA, betabloqueantes y diuréticos, por lo que los expertos consideran que el efecto beneficioso de los BRA es aditivo al de esas drogas. Asimismo, afirman que podría evitarse 1 hospitalización por cada 28 pacientes tratados con BRA + IECA (IC95% 16 a 158).

Existen 4 metanálisis anteriores que evaluaron los efectos de los BRA en individuos con IC. El primero incluyó 1 894 pacientes de los estudios del Losartan Heart Failure Program, que evaluó el efecto del losartán en sujetos con IC y FE entre 23% y 31%. Se produjeron 36 muertes (3.1%) en el grupo tratado con losartán y 47 (6.3%) en el grupo control, con un odds ratio (OR) de 0.51 (IC95% 0.31 a 0.81). De todas maneras, en ese trabajo sólo se evaluó la droga mencionada y en su revisión los autores incluyeron estudios que compararon ésta con IECA o placebo, lo que imposibilitó cualquier comparación del efecto del tratamiento con BRA. Sugieren que la mortalidad informada es muy baja como para atribuirla al efecto beneficioso del losartán y creen que deberían confirmarse los resultados en metanálisis con mayor poder estadístico. En otro metanálisis se consideraron como criterio de valoración la mortalidad y las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, y se incluyeron estudios con seguimiento corto. Sus autores informaron los resultados sin comparar entre BRA y placebo y entre BRA e IECA en forma independiente, lo que dificulta la determinación de la eficacia del tratamiento. En el tercer metanálisis se incluyeron sólo ensayos que consideraron la mortalidad y la morbilidad en pacientes con IC crónica, y se excluyeron aquellos posinfarto de miocardio. En el último de los metanálisis se tuvieron en cuenta trabajos con un seguimiento mayor de 4 semanas, pero se excluyeron estudios significativos como el VALIANT y el OPTIMAL y hubo limitaciones estadísticas. Los expertos del presente metanálisis refieren que al compararlo con los anteriores, el suyo es más actualizado y permite evaluar el efecto del tratamiento combinado de BRA + IECA y de la terapia con BRA solamente, en comparación con el tratamiento con IECA en ambos casos, en pacientes con IC crónica y posinfarto de miocardio. También opinan que su metanálisis confirma el efecto beneficioso de los BRA sobre la reducción de las hospitalizaciones por empeoramiento de la IC, aunque el efecto sobre la mortalidad es menos importante y su utilización para disminuirla no tendría indicación. Afirman que cuando aparece IC luego de IM, el agregado de BRA al tratamiento con IECA comparado con la terapia con IECA solamente no modifica la mortalidad ni el criterio de valoración combinado de mortalidad por causa cardiovascular u hospitalizaciones por empeoramiento de la IC (según los hallazgos del estudio VALIANT). El mismo resultado se verifica cuando se comparan la terapia con BRA con aquella con IECA.

De acuerdo con los expertos, los IECA continúan siendo el tratamiento de primera línea en pacientes con IC, y debería considerarse el uso de BRA en sujetos con intolerancia a IECA, según los resultados del estudio CHARM-alternative. A través de ellos se demostró una reducción del riesgo de muerte por causa cardiovascular u hospitalización por empeoramiento de la IC de aproximadamente un 30%, en pacientes tratados con candesartán comparado con placebo, con un hazard ratio (HR) de 0.70 (IC95% 0.60 a 0.81). El agregado de BRA a los IECA se justifica en enfermos con hospitalizaciones frecuentes por empeoramiento de la IC. Debe considerarse que las distintas dosis de BRA empleadas podrían influir sobre los resultados (por ejemplo, en el CHARM y en el VAL-HEFT se utilizaron candesartán y valsartán en dosis altas, respectivamente, mientras que en los estudios ELITE y ELITE II, se utilizó losartán en dosis bajas).

Los autores consideran que su estudio tiene varias limitaciones comunes a todas las revisiones sistemáticas, como por ejemplo sesgos por publicación, análisis retrospectivos, falta de datos o heterogeneidad de los estudios, entre otros.

Conclusiones

El sistema renina-angiotensina es un mecanismo regulador de la presión arterial y la retención de líquidos. La AII participa activamente en este mecanismo y también interviene en el proceso aterosclerótico. El bloqueo parcial de la AII con IECA ha demostrado disminuir la mortalidad y morbilidad en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Los autores afirman que los resultados de sus análisis muestran que los BRA son eficaces para reducir las hospitalizaciones en individuos con IC crónica en tratamiento con IECA, pero que no tienen ningún efecto beneficioso sobre la mortalidad. Por lo tanto, opinan que los BRA podrían considerarse para reducir las hospitalizaciones en aquellos con múltiples episodios de descompensación de IC, si previamente se llevara a cabo una evaluación económica para determinar el impacto sobre el sistema de salud.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Clínica Médica