El Uso de Bupivacaína y Levobupivacaína en Anestesia Raquídea es Bien Tolerado por Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• AUTOR : Sahin SH, Inal M, Turan FN y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Effects of Bupivacaine versus Levobupivacaine on Pulmonary Function in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease undergoing Urologic Surgery: A Randomized, Double-Blind, Controlled Trial
• CITA : Current Therapeutic Research 72(4):164-172, Ago 2011
• MICRO : Los parámetros respiratorios de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica sometidos a cirugía transuretral no se vieron afectados por el uso de bupivacaína o levobupivacaína como anestésico raquídeo.

Introducción

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es el trastorno pulmonar encontrado más frecuentemente en la práctica anestesiológica. La anestesia epidural o raquídea de alto grado de sedación puede provocar la reducción del volumen pulmonar, restringir el uso de los músculos respiratorios accesorios y producir una tos poco efectiva, que deriva en disnea con retención de secreciones. Algunos estudios anteriores han demostrado el efecto de la levobupivacaína (LBPV) y la bupivacaína en mezcla racémica (BPV) en pacientes sometidos a cirugía urológica. Sin embargo, los efectos de ambos compuestos administrados de manera intratecal durante una operación transuretral optativa sobre la función respiratoria de pacientes con EPOC no han sido investigados aún. La LBPV, el isómero S-(-) de la BPV, es un anestésico local de larga duración que ha demostrado tener menor toxicidad en los sistemas cardíaco y nervioso central en comparación con BPV.

El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de la anestesia raquídea con 0.5% de BPV hiperbárica frente a 0.5% de LBPV isobárica en la función pulmonar durante una operación transuretral optativa en pacientes con EPOC.

Pacientes y Métodos

Fueron reclutados 53 hombres de entre 40 y 80 años con EPOC moderada y condición física II o III, según la American Society of Anesthesiologists (ASA), que serían sometidos a cirugía transuretral optativa con uso de anestesia raquídea. Todos fueron clasificados en estado II según las pautas de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), con un volumen espiratorio forzado durante el primer segundo (VEF1), por lo tanto, de 50% a 80%. Eran ex fumadores, con un promedio más de 10 paquetes de cigarrillos al año.

Fueron excluidos del estudio los individuos con alteraciones en la coagulación, enfermedades neuromusculares, obesidad mórbida, hipersensibilidad a los anestésicos del grupo amida, infección en el sitio de inyección, en tratamiento por asma bronquial, que presentaran problemas cardíacos asociados con la disnea o con trastornos psiquiátricos graves. Tres pacientes fueron excluidos por no responder a la anestesia raquídea. Restaron 50 participantes.

Se separó de manera aleatoria y oculta a los pacientes en dos grupos. Aquellos asignados al grupo B (n = 25) recibieron 3 ml de BPV hiperbárica al 0.5%; aquellos asignados al grupo L (n = 25) recibieron 3 ml de LBPV isobárica. Ningún paciente recibió medicamentos previamente. Al llegar a la sala de anestesiología se inyectó una cánula intravenosa de 16 G y se administraron 500 ml de solución Ringer lactato. Ambas drogas fueron administradas intratecalmente mediante aguja raquídea con punta de Quincke de 25 G, ingresada en el espacio intervertebral L3-L4, durante 15 segundos. Se monitorizó a los pacientes y se registraron los siguientes parámetros: electrocardiograma de tres vías, ritmo cardíaco (latidos/minuto), presión arterial (mm Hg) y oximetría de pulso (SpO2 [%]). Se entregó oxígeno suplementario a una tasa de 2 l/min.

El bloqueo sensorial se determinó mediante la prueba del alfiler (1 = hipoalgesia, 2 = analgesia, 3 = analgesia e hipoestesia, 4 = anestesia) y el bloqueo motor, según una escala de Bromage modificada (0 = sin bloqueo motor; 1 = sólo puede mover las rodillas, no puede levantar las piernas; 2 = no puede flexionar las rodillas; 3 = bloqueo motor completo). Se registraron los tiempos de comienzo del bloqueo, su distribución máxima y el tiempo de reversión de la anestesia en el segmento lumbar 2.

El procedimiento quirúrgico se inició cuando los pacientes alcanzaron un bloqueo sensorial al nivel T10 (dermatoma torácica). Durante la operación, se administraron 10 ml/kg/hora de solución Ringer lactato.

Se registraron los parámetros vitales cada 2 minutos durante los primeros 30 minutos luego de la inyección intratecal, cada 5 minutos durante la operación y una vez por hora en el período posoperatorio hasta que los pacientes recuperaron la sensibilidad basal.

Se realizaron sucesivas espirometrías con los pacientes en posición supina y la cabeza elevada a 30°. Se obtuvieron datos de la VEF1, la capacidad vital forzada (CVF), la tasa de flujo espiratorio máxima (TFEM), la capacidad vital (CV) y la tasa VEF1/CVF. Las espirometrías se realizaron al menos por triplicado, optándose por la de mejores medidas (según el criterio de la European Respiratory Society), a los 10 minutos y a los 30 minutos luego de la anestesia raquídea y 30 minutos luego de finalizada la operación. Se midieron los niveles de gas en sangre inmediatamente antes y 30 minutos luego de la operación.

Se utilizó la prueba de la t no pareada para comparar grupos y la prueba de la t pareada para comparar datos dentro de los grupos. Se utilizó la prueba de Kolmorogov-Smirnov para determinar la distribución normal de los datos. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.

Resultados

No se encontraron diferencias entre los grupos experimentales en cuanto a la edad, el peso, la altura, el índice de masa corporal, la condición física según la ASA y la duración del procedimiento quirúrgico. Tampoco se encontraron diferencias en cuanto a la presión arterial, el ritmo cardíaco y la SpO2. Este último parámetro se mantuvo siempre en más de 97%.

Los grupos no variaron en el tiempo al inicio de los bloqueos sensorial y motor, su distribución máxima y su reversión. Sí se encontraron diferencias en el nivel de bloqueo a los 15 minutos luego de la inyección subaracnoidea, que fue mayor en el grupo B (p = 0.011). No se observaron efectos adversos (hipotensión, bradicardia, náuseas, debilidad, depresión respiratoria).

Los valores de CVF, VEF1, CV y VEF1/CVF de ambos grupos no mostraron diferencias significativas de los niveles basales a los 10 minutos, a los 30 minutos o en el período posoperatorio, ni éstos variaron entre grupos. El grupo B mostró un descenso significativo de la TFEM a los 30 minutos respecto del nivel basal registrado (p < 0.036); no así el grupo L. No hubo diferencias significativas de este parámetro entre los grupos.

Las presiones parciales de los distintos gases ensayados no mostraron diferencias entre los grupos ni dentro de éstos durante la cirugía y período posoperatorio.

Discusión

El presente estudio fue realizado para comparar la administración intratecal de BPV hiperbárica al 0.5% con LBPV isobárica al 0.5% en pacientes con EPOC sometidos a una cirugía transuretral optativa. No se encontraron diferencias respecto de la función pulmonar entre ambos tratamientos. Sin embargo, la BPV mostró reducir la TFEM respecto del nivel basal a los 30 minutos.

Los pacientes con insuficiencia pulmonar crónica grave pueden depender de los músculos intercostales y abdominales para ayudarse en las exhalaciones y también son necesarios para toser de manera efectiva. Los altos niveles de bloqueo neuroaxial con anestesia local pueden resultar en daños a estos músculos. El empleo de este tipo de anestesia debería, por lo tanto, usarse cuidadosamente en pacientes con EPOC. Una técnica regional podría no ser la mejor opción para procedimientos operatorios superiores a la región umbilical. Por lo tanto, los autores realizaron anestesia raquídea con BPV o LBPV en operaciones transuretrales.

La TFEM es un buen indicador de la efectividad al toser, un reflejo que utiliza los músculos abdominales para aumentar las presiones intraabdominal e intrapulmonar. Los autores muestran la posibilidad de que el efecto mayor de la BPV en el grupo B resultara en un bloqueo motor de los músculos de la pared abdominal. Este efecto sería el causante del descenso en la TFEM dentro del grupo B, si bien en ningún momento se encontraron variaciones entre los grupos. Desde el punto de vista de la respiración, este estudio encontró que tanto la BPV hiperbárica como la LBPV isobárica fueron toleradas satisfactoriamente por pacientes con EPOC.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología