El Uso de Hipnóticos Puede Afectar el Equilibrio y la Estabilidad Corporal

• AUTOR : Mets M, Volkerts E, Olivier B, Verster J
• TITULO ORIGINAL : Effect of Hypnotic Drugs on Body Balance and Standing Steadiness
• CITA : Sleep Medicine Reviews 14(4):259-267, Ago 2010
• MICRO : El tratamiento con agentes hipnóticos aumenta el riesgo de caídas, ya que afecta en forma negativa el equilibrio y la estabilidad corporal. La afectación es mayor durante el pico plasmático de los fármacos, que suele producirse pocas horas después de su administración.

Introducción

Las caídas son más frecuentes en la población anciana, tienen lugar en horario diurno y sólo el 20% se observa durante la noche. Estos episodios se vinculan con el desequilibrio y la inestabilidad postural en presencia de factores como el sonambulismo o las superficies irregulares de apoyo. Si bien la mayoría de las caídas no tienen consecuencias graves, en hasta el 30% de los casos puede observarse algún daño, fracturas de cadera o, incluso, la muerte del individuo. Además, las caídas en los ancianos se asocian con un índice bajo de recuperación y con un aumento de la mortalidad. A esto debe sumarse su costo económico.

El empleo de agentes hipnóticos puede vincularse con inestabilidad postural y mayor riesgo de caídas debido a la afectación del control postural. El equilibrio y la oscilación postural en los pacientes tratados con hipnóticos pueden evaluarse mediante el registro del tiempo de equilibrio en posición erguida en un solo pie con los ojos cerrados. También existen dispositivos electrónicos de evaluación, como el ataxiómetro o las plataformas de fuerza estáticas o dinámicas, que permiten apreciar los cambios del centro de presión. El objetivo de la presente revisión fue evaluar el efecto de los agentes hipnóticos sobre el equilibrio y la estabilidad postural.

Métodos

Se llevó a cabo una búsqueda de estudios clínicos sobre el equilibrio corporal o la estabilidad postural en pacientes tratados con hipnóticos en las bases de datos Medline, Embase y Cochrane. La búsqueda permitió la selección de 57 estudios. En todos los casos se consideró la calidad de los trabajos y se valoró la posibilidad de llevar a cabo un metanálisis. Esto no fue posible debido a la calidad limitada de los estudios.

Resultados

En voluntarios jóvenes y sanos tratados con una dosis de hipnóticos se observó un efecto terapéutico de 7 horas de duración máxima, a excepción del nitrazepam y el lorazepam, cuyo efecto sobre el equilibrio se verificó la mañana siguiente o luego de 18 horas de la toma, respectivamente. En general, la afectación del equilibrio se correlacionó de manera significativa con la concentración plasmática del fármaco. Tanto el triazolam como el temazepam y el zolpidem provocaron una afectación dependiente de la dosis: cuanto mayor fue la dosis, mayores fueron la duración y la intensidad de la afectación. Además, la realización de la prueba con los ojos cerrados o abiertos también influyó sobre los resultados. Dado que la visión brinda información sobre la ubicación del cuerpo en el espacio, la evaluación de los participantes con los ojos cerrados arrojó resultados más desfavorables. De hecho, en algunos casos el efecto negativo del fármaco sólo se observó cuando los voluntarios cerraron los ojos.

Los estudios sobre el efecto del empleo de dosis únicas de hipnóticos en ancianos sanos arrojaron resultados más desfavorables en comparación con lo observado en voluntarios jóvenes. Esto se observó aun ante el empleo del 50% de la dosis recomendada para el tratamiento de los pacientes adultos. Es esperable, entonces, que el empleo de dosis similares en adultos y ancianos se asocie con una afectación aún mayor. Por ejemplo, la administración de 0.5 y 1 mg de lorazepam a pacientes ancianos se asoció con una afectación de la estabilidad postural de 6 y 11 horas de duración, respectivamente. También se observó que la estabilidad postural en los ancianos se encuentra más afectada que en los individuos más jóvenes a pesar de la administración de placebo. Es decir, a medida que el individuo envejece el equilibrio corporal se ve más afectado. En segundo lugar, los individuos con una inestabilidad postural superior son más sensibles a la afectación de dicha estabilidad provocada por los fármacos.

El empleo crónico de hipnóticos se asocia con tolerancia a sus efectos adversos. Además, el insomnio puede afectar la estabilidad postural de manera independiente. Por lo tanto, la administración de hipnóticos puede resultar favorable al disminuir el insomnio y la afectación postural que ocasiona. Esto no se observaría en individuos sanos que reciben hipnóticos. El efecto del tratamiento hipnótico sobre el equilibrio depende de la relación entre el alivio del insomnio y los efectos adversos de los fármacos. También deben tenerse en cuenta factores como las características de cada paciente, la dosis administrada y el nivel de tolerancia a los efectos del hipnótico.

En general, la tolerancia aparece luego de varios días a semanas de tratamiento y difiere según el fármaco y las características del paciente. De acuerdo con los resultados de un estudio, la administración de lorazepam a voluntarios con antecedente de tratamiento provoca una afectación significativa. En cambio, no se observaron diferencias en cuanto a la afectación del equilibrio entre los pacientes y los controles sanos ante la administración de temazepam, ya que este fármaco presenta características diferentes en comparación con el lorazepam.

En los individuos con antecedentes de abuso de hipnóticos, la administración de los fármacos también generó una afectación del equilibrio dependiente de la dosis. Igualmente se halló que la administración simultánea de hipnóticos y alcohol tiene un efecto aditivo y más duradero sobre el equilibrio y la estabilidad corporal. Por ejemplo, la administración simultánea de flunitrazepam y alcohol generó una afectación significativa luego de 12 horas. Otros autores indicaron que la tolerancia observada ante el empleo concomitante de lorazepam y alcohol aparece en forma lenta. En cambio, la administración simultánea de hipnóticos y otros fármacos arrojó efectos heterogéneos, tanto aditivos como resultantes de la interacción de los fármacos. En el primer caso el efecto de ambos fármacos resulta de la suma de los efectos individuales de cada agente. En el segundo caso, el efecto resultante puede ser mayor en comparación con la suma de los efectos de cada uno. No obstante, también es posible que la administración de 2 fármacos disminuya la afectación provocada por la monoterapia con el hipnótico. Esto se observó ante el empleo de lorazepam y alpidem. Son necesarios estudios adicionales para conocer con precisión las interacciones de los fármacos respecto del equilibrio y la estabilidad corporal.

Discusión

Los resultados obtenidos permiten indicar que el tratamiento con agentes hipnóticos aumenta el riesgo de caídas, ya que afecta en forma negativa el equilibrio y la estabilidad corporal. Dicha afectación es mayor durante el pico plasmático de los fármacos, que suele tener lugar pocas horas después de su administración. Si bien se podría suponer que los pacientes se acuestan a dormir luego de tomar los hipnóticos y, en consecuencia, el riesgo de caídas es bajo, la deambulación nocturna es frecuente. En esos momentos, el riesgo de caídas es elevado debido a la afectación del equilibrio. A esto debe sumarse el efecto matutino residual del empleo nocturno de algunos hipnóticos.

Tanto las benzodiazepinas como los hipnóticos más nuevos afectan el equilibrio corporal. Esto se vincularía con su mecanismo de acción a nivel del complejo receptor GABA-A. También debe considerarse que los trastornos generados por los hipnóticos dependen de la dosis utilizada, del intervalo entre las dosis y de su administración concomitante con alcohol u otros fármacos. Asimismo, el tratamiento con agentes hipnóticos puede afectar el desempeño a la hora de realizar actividades cotidianas, como conducir un vehículo. De acuerdo con lo antedicho, es claro que los pacientes tratados con hipnóticos requieren atención especial. Si bien el tratamiento crónico puede generar tolerancia a la aparición de efectos adversos, dicha tolerancia puede tardar en aparecer, depende del tipo de hipnótico administrado y no se observa ante el empleo de hipnóticos a demanda.

Entre las limitaciones de los estudios evaluados se destaca que el resultado de la prueba de equilibrio no se discutió en todos los casos. Tampoco se explicó el mecanismo mediante el cual los hipnóticos afectan el equilibrio y la evaluación del efecto del consumo de hipnóticos junto con otros fármacos fue infrecuente. Por último, no se evaluó el efecto del tratamiento según el sexo de los pacientes. A pesar de las limitaciones mencionadas, los resultados permiten indicar que el tratamiento con hipnóticos puede afectar el equilibrio y la firmeza postural aun a la mañana siguiente a la toma, situación que se debe informar a los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría