El Uso de Probióticos para el Tratamiento del Síndrome de Intestino Irritable

• AUTOR : Moayyedi P, Ford A, Quigley E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Efficacy of Probiotics in the Treatment of Irritable Bowel Syndrome: A Systematic Review
• CITA : Gut 59(3):325-332, Mar 2010
• MICRO : Los probióticos resultan eficaces en el síndrome de intestino irritable; sin embargo, no se ha esclarecido la magnitud de su beneficio ni la especie más efectiva.

 

Introducción

Los pacientes con síndrome de intestino irritable (SII) sufren una cantidad de síntomas de difícil tratamiento. Tanto los antiespasmódicos como los agentes formadores de masa han demostrado una eficacia relativa y aún los nuevos agentes, como los antagonistas 5HT₄ y 5HT₃, han obtenido una ventaja terapéutica escasa en relación con el placebo. Las opciones actuales de tratamiento para este síndrome suelen resultar frustrantes tanto para los pacientes como para los médicos.

Se han observado cambios en la microflora colónica en los pacientes con SII, aunque no ha podido dilucidarse si son causa o consecuencia de éste.

La posibilidad de que las alteraciones de la flora intestinal desempeñen un papel causal en algunos sujetos con SII se basa en que ciertos pacientes comienzan a sufrir síntomas con posterioridad a una gastroenteritis que pueden persistir por años.

Varios investigadores han intentado usar probióticos en el SII, con resultados no concluyentes; algunos han obtenido una mejoría global de los síntomas, mientras que otros no consiguieron beneficio alguno.

Aun en los trabajos efectuados por el mismo grupo de investigadores se verificaron resultados contradictorios. Esta variación podría ser consecuencia del uso de distintos tipos de probióticos.

En ciertos estudios se ha observado un beneficio en objetivos secundarios como la distensión.

En este trabajo, los autores llevaron a cabo una revisión sistemática de la literatura para evaluar el impacto de los probióticos sobre el SII y para indagar las razones de la heterogeneidad de los resultados obtenidos en los distintos estudios.

Métodos

Estrategia de búsqueda y de selección de los pacientes

Se efectuó una búsqueda en la literatura médica a través de MEDLINE (1950 a junio de 2008), EMBASE (1980 a junio de 2008) y el Cochrane Controlled Trials Register (2007).

Fueron incluidos los estudios controlados y con selección al azar que compararon el efecto de los probióticos con el placebo o con ningún tratamiento para los adultos con SII. Se admitieron ensayos en los que se habían administrado otros tratamientos concomitantes si estos habían sido recibidos tanto por los pacientes del grupo de tratamiento activo como por los controles. El tiempo mínimo exigido de terapia fue de 7 días. Se permitió que el diagnóstico de SII estuviera fundamentado en la opinión de los médicos tratantes o en los criterios diagnósticos sobre la base de los síntomas, complementados por los resultados de los estudios para excluir enfermedades orgánicas.

El criterio principal de valoración de esta revisión fue el cambio global de los síntomas del SII informado como una variable dicotómica o una variable continua. En los trabajos en los que los datos sobre el cambio global de los síntomas no estaban disponibles, se tomó en cuenta el dolor abdominal.

En la búsqueda no se establecieron restricciones según el idioma de las publicaciones. Se consideraron también los resúmenes de los trabajos presentados en los congresos internacionales entre 2001 y 2007.

Determinación de los resultados

El criterio principal de valoración fue el efecto de los probióticos comparado con el placebo sobre los síntomas del SII globalmente considerados (o el dolor abdominal) al final del tratamiento.

Los datos dicotómicos incluyeron la curación o la mejoría de los síntomas. Se prefirió tomar en cuenta la estimación de los pacientes sobre su propia evolución. Sin embargo, cuando esta información no estuvo disponible, se consideró la opinión de los investigadores.

Los datos continuos fueron definidos por la variación del índice global de los síntomas del SII o del dolor abdominal expresados en cuestionarios.

Los criterios secundarios de valoración fueron el efecto de los probióticos sobre la distensión, la urgencia evacuatoria, la flatulencia y los efectos adversos del tratamiento.

Recolección de datos

Los siguientes datos fueron tomados en cuenta a partir de los ensayos clínicos: tipo de establecimiento donde fue efectuado (de atención primaria, secundaria o terciaria), número de centros intervinientes, país de origen, dosis y duración del tratamiento, número de efectos adversos, criterios utilizados para definir el SII, resultados primarios relacionados con el tratamiento, duración del tratamiento y del seguimiento, proporción de pacientes de sexo femenino y proporción de casos con los distintos patrones de la entidad.

Los datos fueron extraídos según la estrategia de intención de tratar. El abandono del tratamiento fue asumido como fracaso de éste.

Calidad de los estudios

Dos revisores calificaron a los estudios en forma independiente según la escala de Jadad que toma en cuenta si el trabajo está o no diseñado con selección al azar, a doble ciego y otros aspectos metodológicos.

Análisis estadístico de los datos

El impacto de los probióticos sobre los resultados dicotómicos fue expresado como riesgo relativo de persistir o no con los síntomas.

Se efectuaron además, análisis de heterogeneidad entre los estudios para determinar si las variaciones entre sus resultados eran casuales o debidas a diferencias en su diseño.

Resultados

Se identificaron en total 185 citas de las cuales se seleccionaron 18 que incluían a

1 650 participantes. La calidad de los trabajos fue en general buena. El 58% de ellos obtuvieron las calificaciones más altas en la escala de Jadad.

La mayoría de los estudios incluyeron a los pacientes con diagnóstico de SII según los criterios de Roma II; en 2 ensayos, el diagnóstico se basó en el juicio de sus autores; otros 2 usaron los criterios de Roma I; los criterios de Manning y de Roma III fueron empleados en un trabajo cada uno.

Eficacia de los probióticos sobre los síntomas del SII considerados globalmente

Diez estudios con 918 participantes informaron los síntomas del SII como una variable dicotómica.

Los probióticos tuvieron un efecto estadísticamente significativo para reducir los síntomas (riesgo relativo de persistencia de los síntomas en el grupo tratado = 0.71). El número necesario a tratar fue 4. Se observó una heterogeneidad significativa entre los estudios.

No se hallaron, en cambio, diferencias significativas en relación con los distintos tipos de probióticos utilizados. Estos fueron: Lactobacillus en 3 ensayos con 140 pacientes, Bifidobacterium en 2 ensayos con 422 enfermos, Streptococcus en 1 trabajo con 54 casos y una combinación de probióticos en 4 estudios que incluyeron a 302 pacientes. En todos ellos se observó una tendencia hacia la mejoría.

En 15 estudios con 1 351 participantes los síntomas del SII fueron expresados como una variable continua. Los probióticos tuvieron un efecto estadísticamente significativo para conseguir la mejoría sintomática comparados con el placebo. Se comprobó una heterogeneidad significativa entre los estudios que se debió especialmente a uno de los trabajos. Al ser excluido, desapareció la heterogeneidad y el efecto beneficioso de los probióticos permaneció inalterado.

Los 4 trabajos que evaluaron Lactobacillus en 200 pacientes no encontraron mejoría de los síntomas. Otros 9 ensayos que incluyeron 772 individuos que recibieron una combinación de probióticos verificaron un efecto beneficioso estadísticamente significativo.

En otros 2 estudios que analizaron el efecto de Bifidobacterium en 379 casos hubo una tendencia hacia la mejoría, sin significación estadística.

Eficacia de los probióticos sobre los síntomas del SII evaluados en forma individual

En 10 ensayos con 834 participantes se evaluó el dolor abdominal. Se observó una mejoría estadísticamente significativa de los índices de calificación del dolor en los pacientes que recibieron probióticos.

En 8 trabajos con 682 casos se consideró la distensión abdominal. Hubo una tendencia hacia la mejoría del síntoma en los pacientes tratados.

En los 6 estudios que evaluaron el efecto sobre la flatulencia en 566 participantes, se observó una mejoría significativa. En cambio, los probióticos no fueron eficaces para mejorar la urgencia evacuatoria en los 3 trabajos en los que este síntoma fue analizado.

Efectos adversos asociados con los probióticos en los pacientes con SII

En 6 estudios se consignó que no aparecieron efectos adversos en los pacientes tratados o en los controles. En 3 trabajos se informaron efectos adversos en 407 pacientes. No hubo diferencias entre la incidencia de dichos efectos entre los sujetos que recibieron probióticos y los asignados a placebo.

Discusión

El intestino alberga alrededor de 1 012 a 1 014 microorganismos por mililitro. Esta flora bacteriana es importante tanto para el metabolismo del hospedero como para la función intestinal y del sistema inmune.

Es posible que la microflora intestinal intervenga en la aparición del SII y que su modulación permita una mejoría sintomática.

En esta revisión se demostró que los probióticos tienen un efecto terapéutico beneficioso en el SII.

Si se consideran sólo las variables dicotómicas, podría decirse que los probióticos resultan muy efectivos, con un número necesario a tratar de sólo 4. Los autores advierten que dicho dato podría estar sobreestimado dada la heterogeneidad entre los estudios.

Además, debe tenerse en cuenta que los pacientes con SII tienen una respuesta al placebo alta, lo cual puede haber contribuido al bajo número necesario para tratar.

Los estudios que consideraron a los síntomas como variables continuas también encontraron a los probióticos como beneficiosos. Esto está en concordancia con el efecto que estos agentes tienen sobre otros trastornos gastrointestinales. Se ha visto que los probióticos pueden reducir los efectos gastrointestinales de los antibióticos, la diarrea del viajero y la duración de la diarrea infecciosa.

En estudios en animales se ha demostrado que los probióticos pueden mejorar la hipersensibilidad visceral. Lactobacillus acidophilus, por ejemplo, induce la expresión de receptores opioides y cannabinoides.

Esta revisión sistemática tiene varias fortalezas, como la gran cantidad de trabajos controlados identificados y con una calidad razonable. Además, la recolección de datos fue rigurosa. Sin embargo, tiene también limitaciones. Por ejemplo, es difícil cuantificar la magnitud del efecto terapéutico logrado por los probióticos debido a la heterogeneidad de los estudios. La mayor limitación es la de haber tomado en cuenta una variedad de especies y de dosis, lo cual impide sacar conclusiones y formular recomendaciones.

Las diferencias entre los probióticos pueden explicar, en parte, la heterogeneidad entre las investigaciones.

En los ensayos en los que los síntomas fueron evaluados como variables dicotómicas, se encontró a todos los probióticos como beneficiosos. En cambio, en aquellos que evaluaron a los síntomas como variables continuas, se vio que Lactobacillus no tuvo efecto sobre estos, mientras que la combinación de probióticos sí lo tuvo. Casi todas las combinaciones contuvieron Lactobacillus y Bifidobacterium. Es posible que esta última especie sea el constituyente activo de dichas combinaciones. Alternativamente, podría haber un efecto sinérgico entre las especies que resulte en el efecto terapéutico deseado.

Los autores reconocen que son necesarios más estudios para determinar qué especies y dosis de probióticos pueden resultar más eficaces en el SII. Por el momento, esta revisión sistemática sugiere que los probióticos representan una estrategia de utilidad para su tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Gastroenterología