El Uso de Salmeterol más Fluticasona en un Unico Inhalador se Asocia con la Mejor Relación entre Costo y Eficacia

• AUTOR : Shih YC, Mauskopf J y Borker R
• TITULO ORIGINAL : A Cost-Effectiveness Analysis of First-Line Controller Therapies for Persistent Asthma
• CITA : Pharmacoeconomics 25(7):577-590, 2007
• MICRO : El uso de un único inhalador con propionato de fluticasona y salmeterol se asocia con el costo más alto en comparación con otras alternativas de terapia preventiva en asma; sin embargo, tiene la relación más favorable entre costo y eficacia porque reduce sustancialmente los costos asociados con las exacerbaciones.

Introducción

«El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en los EE.UU. y su prevalencia sigue en aumento». Un porcentaje importante de sujetos con asma presenta enfermedad persistente y el 77% de ellos tiene asma moderada o grave persistente según las guías del National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) del National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI). En estos casos es fundamental indicar la terapia adecuada para evitar los síntomas y la progresión de la enfermedad. El asma se asocia con consecuencias económicas sustanciales, dado que aproximadamente el 60% de los gastos se relaciona con los costos médicos directos y, fundamentalmente, son atribuibles a las exacerbaciones que motivan la internación del paciente.

Según las normas del NAEPP de 2002, la terapia de primera línea para pacientes con asma moderada persistente en adultos y en niños de más de 5 años está representada por los corticoides inhalatorios (CI) en dosis bajas o intermedias más beta2 agonistas de acción prolongada (BAAP); ambos agentes se asocian con un efecto complementario. Por ejemplo, se observó que la combinación del propionato de fluticasona más salmeterol en un único dispositivo produce una mejoría sinérgica en la función pulmonar en comparación con los agentes administrados por separado; además, la primera modalidad de tratamiento se acompaña de una mejor adhesión. Los modificadores de los leucotrienos (MLT) son otra opción, en combinación con dosis bajas o intermedias de CI.

A pesar de que se dispone de estrategias terapéuticas muy eficaces, muchos pacientes con asma no logran el objetivo establecido en las recomendaciones vigentes y muchos de ellos tienen mal control de la enfermedad, una situación con consecuencias personales y de salud sustanciales. El costo asociado con las exacerbaciones puede reducirse cuando el control de la enfermedad es óptimo. Las organizaciones de asistencia médica (MCO [managed care organizations]) deben elegir las terapias más adecuadas no sólo en términos de eficacia sino también en lo que concierne a las consecuencias económicas. En este sentido, varios trabajos evaluaron la relación entre costo y eficacia (RCE) de un único inhalador con propionato de fluticasona más salmeterol en comparación con otras alternativas terapéuticas. Dos estudios (uno realizado en Suecia y el otro en el Reino Unido) demostraron que el uso de salmeterol más propionato de fluticasona (50/100 µg) en un único dispositivo es más eficaz en términos de costo y eficacia. Por su parte, otro análisis económico en pacientes con asma confirmó que esta modalidad de terapia es la más útil y la más favorable económicamente. Sin embargo, señalan los autores, ninguno de los estudios mencionados incluyó un seguimiento prolongado (más de 12 semanas) y tampoco tuvo en cuenta que, en la práctica, la eficacia de cualquier tratamiento puede reducirse sustancialmente cuando el paciente no cumple las indicaciones correctamente. El objetivo del presente estudio fue establecer, desde la perspectiva de una MCO, la RCE a lo largo de 1 año de tratamiento, de las opciones que se consideran terapias de primera línea en asma leve a moderada persistente; lo fundamental de este trabajo fue que tuvo en cuenta el efecto de la falta de adhesión y los cambios en los fármacos, situaciones frecuentes en la práctica diaria.

Métodos

Se creó un modelo de decisión para estimar la RCE de diferentes estrategias de terapia de primera línea en asma leve o moderada persistente. Estas opciones incluyeron el uso combinado de salmeterol más fluticasona en un único inhalador (opción A), propionato de fluticasona solo (opción B), otros CI (opción C) y MLT (opción D). En el modelo se compararon los costos médicos directos al año, a partir del uso de la medicación, de las visitas a los departamentos de urgencia y de las exacerbaciones. También se tuvieron en cuenta parámetros de la enfermedad, entre ellos, los días sin síntomas y aquellos sin necesidad de medicación de rescate. Otros parámetros incorporados en el modelo fueron el cumplimiento del tratamiento y las modificaciones en éste; en cambio, no se consideraron los gastos que motiva la terapia en caso de eventos adversos.

Para cada una de las opciones de tratamiento, el modelo contempló la evaluación de los sujetos cada 3 meses durante 1 año; luego de este período, se consideró que el paciente podía ubicarse en 1 de 4 categorías clínicas posibles: libre de síntomas durante toda la etapa de tratamiento, síntomas leves sin necesidad de medicación de rescate, síntomas leves que motivaron la utilización de medicación de rescate y antecedente de 1 o más exacerbaciones. El modelo asumió que el cambio de la terapia (en los pacientes que debieron modificar el tratamiento) se produce en la mitad de los intervalos de 3 meses y que sigue las recomendaciones del NHLBI (por ejemplo, se sugiere que los pacientes que no responden satisfactoriamente al uso aislado de CI cambien una combinación de CI más un BAAP). Debido a que la escasa adhesión puede asociarse con menor eficacia, en cada opción de terapia se efectuó un ajuste según el índice estimado de cumplimiento.

La información acerca de la evolución de la enfermedad y los parámetros clínicos se obtuvieron a partir de una revisión de estudios clínicos aleatorizados y de observación identificados en MEDLINE, EMBASE y otras bases (n = 15 artículos, con una de las 4 opciones terapéuticas consideradas en el modelo actual). Debido a que la mayoría de los estudios tuvo una duración de 12 semanas, el modelo se diseñó de forma tal de poder extrapolar los resultados a 1 año. Se obtuvo información relacionada con la utilización de recursos de salud (por ejemplo, tipo de centro en el cual fueron asistidos los pacientes con exacerbaciones). Los costos asociados con la consulta médica y con la atención en salas de emergencia derivaron del HealthCare Consultants of America de 2005 y de la Physician Fee and Coding Guide, mientras que el costo de la medicación se estimó a partir del Red Book de 2005. Los costos de internación se basaron en un estudio publicado por Stempel y colaboradores. Los gastos totales se separaron en 4 componentes: medicación preventiva, medicación de rescate, visitas al consultorio y tratamiento de las exacerbaciones. Se compararon los cocientes de incremento de costo y eficacia según los días libres de síntomas y de medicación de rescate en la opción A respecto de las otras 3 opciones. Se aplicó la estrategia analítica descripta por Drummond y colaboradores para comparar la RCE de las 4 opciones principales de tratamiento. Se realizó un análisis de sensibilidad probabilística según la posibilidad de modificaciones en la terapia y los posibles estados del paciente al final del año de tratamiento; el índice de interrupción del tratamiento se estimó en un 0% a 20%.

Resultados

El modelo inicial se construyó con una cohorte hipotética de pacientes con asma leve a moderada persistente que iniciaron su primera terapia preventiva. Se determinó que el porcentaje de días libres de síntomas en la opción A, B, C y D fue del 30.2%, 22.5%, 21.8% y 23%, respectivamente. En igual orden, la proporción de días libres de medicación de rescate fue del 39.8%, 31.5%, 30.9% y 31.5%.

Los costos médicos totales fueron mayores en la opción A; le siguieron la opción D y la B. Sin embargo, la opción A de terapia se asoció con los costos más bajos en términos de exacerbaciones, respecto de las otras opciones. Asimismo, el gasto relacionado con el uso de medicación de rescate fue inferior en la opción A. La opción B se asoció con menor costo y mayor eficacia que la opción C en términos de días libres de síntomas y de medicación de rescate. El uso de un inhalador único con salmeterol y fluticasona superó ampliamente el tratamiento con MLT, de manera tal que esta última opción se eliminó de los análisis posteriores. Al considerar la opción B como la más económica, la probabilidad de que las opciones A, C y D fuesen favorables en términos de costo y eficacia fue del 98%, 30.7% y 2.1%, respectivamente.

Discusión

En la actualidad se dispone de varias opciones de tratamiento preventivo en pacientes con asma leve o moderada persistente. Sin embargo, se considera que la combinación de un CI más un BAAP es la opción ideal en niños y adultos con asma moderada persistente. El uso combinado (en un mismo inhalador) de salmeterol y fluticasona se asocia con eficacia similar o mayor a la que se obtiene con cada uno de los fármacos por separado; según los resultados de diversos estudios clínicos, sin duda esta opción es más útil que el tratamiento con el MLT montelukast. Los hallazgos obtenidos con el modelo probabilístico propuesto en este trabajo indican que, en términos de costo y eficacia, el salmeterol más la fluticasona es superior en comparación con las otras opciones de tratamiento.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología