El Vaciamiento Axilar no Mejora la Supervivencia de las Pacientes con Metástasis Ganglionares Regionales

• AUTOR : Giuliano AE, Hunt KK, Morrow M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Axillary Dissection vs no Axillary Dissection in Women with Invasive Breast Cancer and Sentinel Node Metastasis: A Randomized Clinical Trial
• CITA : JAMA 305(6):569-575, Feb 2011
• MICRO : El vaciamiento axilar no aporta beneficios en cuanto a la supervivencia y el control regional de la enfermedad en pacientes con cáncer de mama con metástasis ganglionares.

Introducción

El vaciamiento axilar (VA) ha formado parte del tratamiento quirúrgico del cáncer de mama (CM) desde sus comienzos. Su realización permite identificar, en forma confiable, las metástasis ganglionares y lograr un mejor control de la enfermedad; sin embargo, se desconoce si contribuye a mejorar la supervivencia. En un análisis en 78 estudios europeos controlados se concluyó que el control local del CM se asocia con la mejoría en la supervivencia específica para esta enfermedad. No obstante, el empleo del VA como medio para alcanzar el control local del CM se asocia con riesgo elevado de complicaciones. La exploración del ganglio centinela (GC) permite la estadificación ganglionar con una menor morbilidad que el VA y es suficiente para las pacientes en las que resulta negativo. En cambio, el VA es el tratamiento habitual de las mujeres con un GC positivo. La evolución del conocimiento sobre la biología, el diagnóstico y el tratamiento del CM ha llevado a cuestionar la necesidad de efectuar el VA, que en los últimos años se realiza con menor frecuencia. Ningún estudio ha podido probar algún beneficio o perjuicio en la supervivencia de las pacientes con CG positivo a quienes no se les realizó el VA. A fines de la década del 90, el American College of Surgeons Oncology Group diseñó el estudio Z0011, con el objeto de determinar si el VA afecta la supervivencia de las pacientes que presentan CM con metástasis en el GC.

Pacientes y métodos

El ZO011 fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, de fase III, realizado en los EE.UU., que incluyó mujeres con diagnóstico histológico de CM invasor, con tumores < 5 cm de diámetro, sin adenopatías palpables y con GC positivo por congelación, citología de contacto o hematoxilina-eosina. En todos los casos se trató con tumorectomía hasta obtener márgenes negativos. Se excluyeron las pacientes con 3 GC positivos o más, enfermedad extraganglionar grosera o que hubieran recibido tratamiento neoadyuvante, hormonal o quimioterápico. Las participantes fueron clasificadas de acuerdo con la edad, la presencia de receptores estrogénicos y el tamaño tumoral. Luego fueron divididas en forma aleatoria en dos grupos: uno de ellos fue tratado mediante VA sin radioterapia. El VA, realizado hasta un nivel anatómico 1 y 2, debía incluir un mínimo de 10 ganglios. Todas las participantes fueron sometidas a radioterapia tangencial de la mama residual. El empleo de tratamiento adyuvante fue decidido por el médico tratante y no se especificó en este protocolo. El seguimiento se realizó cada 6 meses durante los 3 primeros años junto con una mamografía anual. Se solicitaron otros exámenes de acuerdo con la sintomatología.

El criterio principal de valoración fue la supervivencia general desde el momento de la formación de los grupos hasta la muerte de la paciente. La morbilidad posoperatoria fue un criterio de valoración a corto plazo. El criterio secundario de valoración fue la supervivencia libre de enfermedad. La recidiva se clasificó como locorregional o a distancia.

El análisis estadístico se hizo mediante la determinación del índice de riesgos, el modelo de regresión de Cox y el método de Kaplan-Meier. También se emplearon las pruebas de Fisher y de Mantel-Haenszel. Un valor de alfa < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Ambos grupos presentaron características clínicas y psicológicas semejantes. Fueron sometidas a VA 445 pacientes y en 446 sólo se estudió el GC; 420 formaron parte del primer grupo y 436, del segundo. La mediana de la obtención de ganglios fue de 17 para el VA y de 2 para el GC. La mediana del seguimiento fue de 6.3 años. La supervivencia general a los 5 años fue de 91.8% en el grupo sometido a VA y de 92.5% en las pacientes en las que se realizó sólo el estudio de GC. De las pacientes sometidas a VA, el 82.2% se hallaba libre de enfermedad al cabo de los 5 años, mientras que este porcentaje alcanzó el 83.9% en las participantes en las que se estudió sólo el GC. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. El índice de riesgos para la supervivencia general relacionada con el tratamiento fue de 0.79 sin ajuste y de 0.87 luego del ajuste por edad. En el grupo sometido a VA, las pacientes presentaron mayor incidencia de seromas axilares, infecciones de la herida y parestesias frente al grupo sometido a GC (70% contra 25%) (p < 0.001). Además, el grupo sometido a VA presentó una incidencia significativamente mayor de linfedema. Estos hallazgos fueron similares a los obtenidos por otros grupos.

Discusión

En este trabajo se halló que la realización del VA no se asocia con una supervivencia más prolongada de las pacientes con CM con GC positivo tratadas con cirugía, radioterapia y tratamiento sistémico. Este resultado fue similar al de un estudio aleatorizado, el National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B04, en el que las pacientes fueron separadas en dos grupos y uno de ellos fue sometido a VA sistemático y el otro a VA en caso de recidiva ganglionar. En el estudio B04 no se observaron diferencias significativas entre las pacientes sometidas a VA o a GC tras 2 años de seguimiento; no obstante, este estudio incluyó pacientes con tumores de gran tamaño.

Los autores destacan que en el presente trabajo lograron un elevado índice de control de la enfermedad locorregional mediante una estrategia multimodal moderna aun sin VA. Todas las participantes de este trabajo presentaban compromiso ganglionar y supervivencia > 90%. El índice de recidiva ganglionar fue de 0.9% en el grupo al que sólo se realizó la exploración del GC. Estos valores difieren de los resultados del estudio B04, en el que la supervivencia a los 5 años fue del 60%. Estas diferencias destacan los efectos de los cambios en el tratamiento del CM, tanto en el diagnóstico como en la terapéutica.

La morbilidad del VA ha llevado a considerar alternativas terapéuticas para la axila. Esto fue demostrado gracias a la baja incidencia de recidivas axilares, sin diferencias significativas en la supervivencia. En otro trabajo en el que se evaluó el VA frente a la conducta expectante sobre la axila se halló una supervivencia del 73% tras una mediana de seguimiento de 6.6 meses en las pacientes tratadas sólo con hormonoterapia. Los resultados del Z0011 sugieren que las diferencias en la supervivencia entre los grupos podrían verse como consecuencia de una mejoría del control local de la enfermedad. En un estudio colaborativo se encontró que sólo cuando la recidiva locorregional supera el 10% afecta significativamente la supervivencia. La recidiva axilar suele ser precoz. Se observó que la mediana del tiempo para la aparición de las metástasis axilares es de 30.6 meses en las pacientes sometidas a cirugía conservadora y radioterapia sin VA. Estos resultados fueron confirmados mediante estudios aleatorizados. Los autores consideran que es improbable que durante un seguimiento más prolongado puedan hallar alguna diferencia significativa en el índice de recidiva locorregional para el Z0011. La diferencia absoluta en la supervivencia a los 5 años entre ambos grupos fue de 0.7%. Dado que no aporta una mejoría de la supervivencia, enfatizan que la morbilidad del VA carece de sustento.

Los autores advierten sobre las limitaciones de este trabajo, con un posible sesgo en favor del grupo sometido a exploración del GC. No obstante, en las pacientes de alto riesgo no encontraron efecto alguno de la eliminación del VA sobre la supervivencia. Estos hallazgos podrían tener consecuencias importantes en la práctica clínica. La detección del GC mediante hematoxilina-eosina indica la presencia de mayor riesgo de enfermedad sistémica y, por ende, la necesidad de un tratamiento adecuado. Los resultados del Z0011 señalan que las pacientes con GC positivo y tumores de tipo T1-T2 sometidas a tumorectomía junto con radioterapia, seguida de tratamiento sistémico, no se benefician con la realización del VA en cuanto al control locorregional o la supervivencia libre de enfermedad o general. La única información adicional provista por el VA es la cantidad de ganglios metastásicos; es improbable que esto cambie la decisión de realizar un tratamiento sistémico, a pesar de estar asociado con una morbilidad significativa. Además, ninguna de las normativas actuales avala la realización de diferencias terapéuticas sobre la base de la cantidad de ganglios positivos, excepto en algunos grupos determinados. Por ello, el VA no tendría objeto en esta población.

El estudio Z0011 no incluyó pacientes sometidas a mastectomía, mastectomía sin radioterapia, pacientes que recibieron radioterapia en forma incompleta o tratadas con radioterapia total en decúbito prono en que la axila no es tratada, como tampoco a las que recibieron terapia neoadyuvante. En las pacientes mencionadas, el tratamiento habitual consiste en el VA cuando se encuentra un GC positivo. Sin embargo, en las pacientes incluidas en el Z0011, éste no estaría justificado. Este cambio terapéutico podría mejorar los resultados clínicos al disminuir las complicaciones asociadas con el VA y mejorar la calidad de vida, sin perjuicio de la supervivencia.

Conclusiones

Los autores concluyen que las pacientes con CM y metástasis ganglionares limitadas, tratadas con mastectomía conservadora y terapia sistémica, en las que sólo se efectuó la exploración del GC, no presentan una supervivencia más corta en comparación con aquellas en las que se realizó el VA.

Especialidad: Bibliografía - Oncología