Laboratorios Bagó > Bibliografías > El Valor Optimo de Lipoproteína de Baja Densidad es de 50 a 70 mg/dl

Introducción

De acuerdo al National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel-III (NCEP-ATP-III), el nivel adecuado de lipoproteína de baja densidad (LDL) para los pacientes con enfermedad coronaria (EC) diagnosticada, o riesgos equivalentes de EC (como diabetes, enfermedad vascular periférica o cerebral, o riesgo pronosticado de EC a 10 años > 20%), es < 100 mg/dl. Las normas europeas sitúan este valor de LDL en < 115 mg/dl. Los datos acumulados provenientes de múltiples líneas de evidencia sugieren que el valor fisiológicamente normal de LDL para la prevención de la aparición de aterosclerosis y de EC es de 50 a 70 mg/dl.

¿Por qué el valor promedio no es el óptimo?

La aparición de la aterosclerosis es un proceso complejo influido por múltiples factores; el valor de colesterol asociado con LDL se encuentra entre los más importantes. En un medio aterogénico, LDL oxidada infiltra la capa íntima arterial, donde estimula la inflamación y eventualmente la aterosclerosis. Si bien es verdad que los niveles muy elevados de LDL (> 200 mg/dl) se asocian fuertemente con el riesgo de EC, la aterosclerosis no es un evento infrecuente en aquellos individuos con valores relativamente «normales» de LDL (90 a 130 mg/dl). Además, el 10% de la población con los valores más elevados de LDL constituye sólo el 20% de los pacientes con eventos de EC. Por lo tanto, centralizar el tratamiento en los individuos con valores muy elevados de LDL, omitirá al 80% de las personas destinadas a padecer EC. Los grandes estudios con empleo de la terapia con estatinas han demostrado reducciones destacables de los eventos coronarios y de la mortalidad por todas las causas entre los pacientes con valores basales previos al tratamiento de LDL entre 120 y 180 mg/dl y niveles durante el tratamiento entre 100 y 140 mg/dl. Mientras que los eventos cardiovasculares se redujeron un 25% en esos ensayos, aproximadamente 3 de cada 4 eventos coronarios aparecieron aun con la terapia con estatinas. La reducción del 25% constituye sólo un tratamiento parcial; las disminuciones más importantes parecen proporcionar mejorías más notorias del pronóstico.

El nivel promedio del colesterol total en los adultos estadounidenses actualmente es de 208 mg/dl, lo que corresponde a un valor de LDL de aproximadamente 130 mg/dl. En este caso, el promedio no es normal, debido a que la aterosclerosis afecta al 40-50% de los hombres y mujeres con edad de aproximadamente 50 años. La aterosclerosis es endémica en esta población, en parte debido a que el nivel promedio de LDL en las personas prácticamente duplica los valores fisiológicos normales.

La vida contemporánea se desarrolla en un mundo muy diferente para el cual estamos genéticamente adaptados. Los cambios profundos en nuestro medio ambiente comenzaron con la aparición de la agricultura y la cría de animales hace 10 000 años, un período demasiado breve en la escala de evolución para la adaptación del genoma humano. Como resultado de esta discordancia creciente entre nuestra antigua biología genéticamente determinada y los patrones nutricionales, culturales y de actividad en las poblaciones modernas, han emergido muchas de las llamadas enfermedades de la civilización, como la aterosclerosis. La evidencia proveniente de las poblaciones de cazadores y recolectores mientras seguían todavía sus estilos de vida no mostró indicios de aterosclerosis, aun en individuos que llegaban hasta la séptima u octava década de la vida. Esas poblaciones presentaban valores de colesterol total entre 100 y 150 mg/dl, con estimaciones de los niveles de colesterol asociado con LDL entre 50 y 75 mg/dl. Los valores de LDL de los neonatos se encuentran aún entre 30 y 70 mg/dl. Los primates adultos en estado salvaje, sanos, muestran valores de LDL de aproximadamente 40 a 80 mg/dl. En realidad, los seres humanos modernos son los únicos mamíferos adultos, con excepción de algunos animales domésticos, con valor medio de LDL superior a 80 mg/dl y colesterol total mayor de 160 mg/dl. Por lo tanto, si bien un valor de LDL de 50 a 70 mg/dl parece excesivamente bajo para los estándares estadounidenses modernos, ésos son los índices normales para los individuos que viven de acuerdo al estilo de vida, y que siguen la dieta para la cual se encuentran genéticamente adaptados.

LDL y progresión de la aterosclerosis

Una gran cantidad de datos provenientes de estudios prospectivos revelan fuerte y directa relación entre el nivel de LDL durante el tratamiento y el índice de progresión de la aterosclerosis. Esos ensayos controlados y aleatorizados muestran que, aunque los pacientes estuvieran bajo terapia con estatinas o con placebo, el índice de progresión angiográfica de la aterosclerosis estaba estrechamente relacionado con el valor crónico de LDL. El nivel umbral para la progresión aterosclerótica podría ser de aproximadamente 67 mg/dl. Los datos más importantes sobre la progresión de la aterosclerosis provienen del estudio aleatorizado Reversal of Atherosclerosis with Agressive Lipid Lowering (REVERSAL). En dos ensayos recientes que emplearon ecografía para determinar el engrosamiento de las capas media e íntima de la arteria carótida también se observó que la reducción importante de LDL detenía la aterosclerosis, en tanto que la disminución moderada permitía la progresión continua.

Colesterol asociado con LDL y reducción de los eventos de EC

Los estudios de observación muestran una relación positiva continua entre el riesgo de EC y los valores de LDL, que se extiende bien por debajo del rango observado en las poblaciones modernas, sin un umbral definido en el cual las menores concentraciones de LDL no se asocian con menor riesgo. Más de 100 000 pacientes han sido aleatorizados para la terapia con estatinas en los estudios de reducción de eventos de EC. Examinados en conjunto, estos ensayos demuestran también relación directa entre el valor de colesterol asociado con LDL en tratamiento y el riesgo absoluto de eventos de EC. Los estudios que determinan la prevención primaria y la secundaria muestran que el riesgo de padecer un evento de EC durante el curso del ensayo está estrechamente correlacionado con el nivel de LDL durante el tratamiento. Cabe señalar que el valor de LDL con el cual puede predecirse que el índice de eventos cardiovasculares se aproxima a 0 es de 57 mg/dl en la prevención primaria y de 30 mg/dl en la secundaria. Estos datos implican que la LDL es un requisito fundamental en el proceso de la aterosclerosis, dado que los valores muy bajos de LDL pueden prevenir los eventos de EC, independientemente de cualquiera de los otros factores de riesgo.

¿Resulta alcanzable un objetivo de LDL de 50 a 70 mg/dl?

En la mayoría de los pacientes las estatinas más nuevas y potentes son capaces de reducir drásticamente el colesterol asociado con LDL de modo seguro y tolerable. Algunos investigadores han propuesto que cualquier valor umbral de LDL es artificial, y que si aparece aterosclerosis clínicamente significativa el colesterol asociado con LDL requiere tratamiento, independientemente del valor absoluto. A partir de este abordaje, la disminución de LDL del 50% en los pacientes de prevención primaria puede ser apoyada por la experiencia acumulada en los estudios aleatorizados.

El colesterol es un componente esencial de la membrana celular y el precursor de los ácidos biliares, de las hormonas esteroides y de la síntesis de vitamina D; es decir que, probablemente, exista un espectro fisiológicamente ideal de colesterol, por encima y por debajo del cual se puedan esperar consecuencias adversas para la salud. Si bien los individuos con enfermedades crónicas graves, como las neoplasias, frecuentemente presentan valores disminuidos de LDL como consecuencia de la desnutrición, los estudios epidemiológicos muestran que las personas con valores naturalmente bajos de LDL presentan mayor longevidad. La experiencia acumulada con la terapia mediante estatinas muestra beneficios cardiovasculares muy importantes que son directamente proporcionales a la disminución de LDL, sin aumento de los efectos adversos, como neoplasias o incremento de la mortalidad no cardiovascular. La incidencia de los dos principales efectos adversos atribuidos a las estatinas, la toxicidad hepática y muscular, presenta aumento moderado a partir de la dosis de droga utilizada, pero no está vinculada con el nivel de LDL durante el tratamiento.

Las personas con hipobetalipoproteinemia tienen valores bajos de colesterol total y de colesterol asociado con LDL, de 80 mg/dl y 30 mg/dl, respectivamente. Esta particularidad se asocia con longevidad, posiblemente debido a la ausencia de aterosclerosis; la ausencia de otros efectos adversos que podrían haber acompañado los valores bajos de LDL sugiere que esos niveles son seguros.

Se ha demostrado que la inflamación y la disfunción endotelial, ambas importantes marcadores de biología vascular anormal, mejoran si se disminuye el colesterol a < 80 mg/dl. La terapia con estatinas se ha asociado con disminución de la incidencia de enfermedad vascular periférica sintomática, de accidente cerebrovascular, demencia, degeneración macular, estenosis aórtica, y fracturas vertebrales y de la cadera relacionadas con osteoporosis. Si bien los mecanismos responsables de estos beneficios aún no han sido establecidos, es posible que el nivel elevado de colesterol asociado con LDL pueda ser un común denominador que predisponga a una amplia variedad de enfermedades degenerativas crónicas observadas en la civilización moderna. Si nuestro valor ideal genéticamente determinado de LDL es de 50 a 70 mg/dl, probablemente mediante la reducción de los actuales, pero elevados, niveles promedio hacia el espectro fisiológico normal se puedan mejorar no sólo las EC sino muchas otras patologías comúnmente atribuidas al proceso de envejecimiento. Por todas estas razones, y dado el registro de seguridad de las estatinas, concluyen los expertos, algunos investigadores han sugerido que deberían ser consideradas para empleo rutinario en los individuos mayores de 55 años.