El Valor Terapéutico de la Craniectomía Descompresiva en Pacientes con Lesión Cerebral Traumática Grave

• AUTOR : Ho C, Wang C, Ang B
• TITULO ORIGINAL : Cerebral Oxygenation, Vascular Reactivity, and Neurochemistry Following Decompressive Craniectomy for Severe Traumatic Brain Injury
• CITA : Journal of Neurosurgery 108(5):943-949, May 2008
• MICRO : La utilización de la craniectomía descompresiva para el control de la presión intracraneal elevada se asocia con un retorno a los valores normales de los parámetros metabólicos en los pacientes, con eventuales resultados favorables.

Introducción

En la actualidad, el control de la presión intracraneal (PIC) y de la presión de perfusión cerebral (PPC) sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de las lesiones cerebrales traumáticas (LCT). Sin embargo, la medición de la presión tisular de oxígeno cerebral (PbtO2) es cada vez más utilizada para cuantificar el grado de isquemia cerebral y de hipoxia.

La microdiálisis cerebral ha sido utilizada tanto como un «marcador sustituto» de isquemia cerebral como también para determinar la distribución de los sustratos y el metabolismo.

Además del monitoreo fisiológico, se utilizan distintos índices que aportan datos útiles para la elección del tratamiento más adecuado. El índice de reactividad de presión es uno de ellos y se calcula mediante la relación entre la presión arterial media (PAM) y la PIC. Permite determinar la reactividad cerebrovascular y brinda una aproximación de las reservas cerebrovasculares.

Los protocolos de tratamientos con objetivos específicos mejoran los resultados. No obstante, la utilización de la craniectomía descompresiva (CD) en pacientes con PIC elevada que no responden al tratamiento farmacológico continúa como centro de discusión.

Los expertos consideran que la CD puede interrumpir la evolución del daño tisular cerebral producido por el edema generalizado secundario al aumento de la PIC.

El conocimiento acerca de los cambios metabólicos y de autorregulación cerebrales que se generan luego de la cirugía es muy escaso. Por lo tanto, el objetivo de la presente investigación es el estudio del efecto de la CD sobre la oxigenación cerebral, sobre la reactividad vascular y sobre la neuroquímica en los pacientes que sufrieron LCT grave.

Pacientes y métodos

Durante un año, 16 pacientes consecutivos con LCT aislada y con PIC elevada que no respondieron al tratamiento farmacológico completo fueron sometidos a CD.

La media de edad de los pacientes fue de 38.0 + 15.7 años y la mediana de puntuación de la escala de Glasgow en el ingreso fue de 5.

Los pacientes con lesiones cerebrales graves con pronóstico de vida de no más de 24 horas, con pupilas fijas y dilatadas o con diátesis hemorrágica fueron excluidos del estudio.

Todos los sujetos fueron sometidos a tomografía computarizada al ingresar a la unidad de cuidados intensivos. Los pacientes con Glasgow < 8 o que presentaron compromiso respiratorio recibieron asistencia respiratoria mecánica y se les colocaron 3 tipos de sondas intraparenquimatosas del lado de la mayor lesión o zona de inflamación.

El control de la PIC y de la PbtO2 fue continuo y se realizó mediante un dispositivo intraparenquimatoso de fibra óptica y a través de catéteres de microdiálisis.

La PIC fue controlada de manera regular, la cabecera de la cama fue elevada 30° y los pacientes fueron medicados con 2 a 10 mg/kg/h de propofol y con 2 a 5 mg/h de morfina por vía intravenosa. Bolos de manitol al 20% fueron administrados al presentarse aumentos repentinos de más de 20 mm Hg en la PIC. El drenaje ventricular izquierdo fue colocado ante la aparición de hidrocefalia.

Cuando estas medidas no fueron suficientes para mantener la PIC dentro de valores normales, se provocó la disminución de la temperatura corporal hasta 36°C, la parálisis y el coma barbitúrico mediante la administración de tiopental.

La obtención de valores de PIC < 20 mm Hg, de PPC > 70 mm Hg y de PbtO2 > 20 mm Hg fue el principal objetivo del tratamiento.

La descompresión quirúrgica fue realizada en los pacientes en los que no se observó mejoría con la administración de fármacos.

La primera de las técnicas quirúrgicas estaba representada por una CD bifrontal estándar, utilizada para el edema cerebral generalizado así como para la remoción de lesiones sólidas asociadas. La segunda técnica consistió en una CD frontotemporoparietal unilateral para remover masas unilaterales.

En ambos procedimientos se realizó la duraplastia expansiva a través de aloinjertos que reemplazaron al hueso durante 3 a 6 meses hasta su reimplantación.

Se llevó a cabo un análisis estadístico y se consideró como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

El seguimiento de los pacientes se realizó durante 6 meses. Once de ellos presentaban un puntaje de Glasgow de entre 1 y 3 (grupo 1) con escasos resultados positivos, mientras que los 5 pacientes restantes, que tenían un puntaje de Glasgow de entre 4 y 5 (grupo 2), mostraron resultados favorables.

La realización de la CD determinó una disminución notoria (p < 0.001) en la media de la PIC y en el índice de reactividad de la presión cerebrovascular en el grupo 2. Este último parámetro metabólico alcanzó los valores de autorregulación (< 0.3) en ambos grupos.

En el grupo 2, la PbtO2 alcanzó los 3 mm Hg a partir de un valor inicial de 17 mm Hg y se observó una disminución del 85% en los episodios de isquemia cerebral.

Luego de la cirugía, la alteración de los valores de PbtO2 y de los índices bioquímicos se presentó durante menos tiempo en el grupo 2, mientras que en el grupo 1 no se comprobaron mejorías.

Discusión

El daño de los tejidos por hipoxia e isquemia se produce como consecuencia del edema cerebral y del aumento de la PIC, que provoca hernia cerebral con alteración de las estructuras y modificaciones hemodinámicas.

La lesión a nivel celular se asocia con modificaciones del metabolismo cerebral y con la liberación de mediadores inflamatorios.

A pesar de que el daño axonal difuso es característico de este tipo de lesiones, se dificulta la cuantificación y el tratamiento. La presencia de otros factores como las infecciones, el estrés, la hipoglucemia o la hiperglucemia, entre otros, puede agravar dichas lesiones, por lo que centrar el tratamiento en un solo objetivo para controlar la LCT grave sería insuficiente.

Distintos estudios han demostrado que el infarto cerebral puede producirse con niveles de PIC y de PPC normales y que no todos los casos de isquemia cerebral se relacionan con valores elevados de PIC.

El presente ensayo muestra que la CD produjo una disminución significativa en los valores de la PIC en todos los pacientes, a pesar de los resultados posteriores.

Once enfermos tuvieron escasos resultados positivos y 5 presentaron resultados favorables a pesar de la disminución de la PIC observada y del mantenimiento de la PPC por encima de los 70 mm Hg. Esto significaría que el tratamiento convencional destinado a controlar la relación PIC/PPC en este tipo de pacientes con lesiones cerebrales graves es inadecuado.

La medición de otros parámetros además del metabolismo cerebral, de los mecanismos de autorregulación y del flujo sanguíneo debería incluirse en el control de los individuos con LCT grave.

La reactividad cerebrovascular

El índice de reactividad de presión permite calcular la reactividad cerebrovascular y dar un valor aproximado de las reservas de autorregulación cerebral.

En este estudio, el índice fue calculado mediante la relación entre el coeficiente de 30 mediciones consecutivas de presión arterial y la PIC obtenida en intervalos de 10 segundos. Fue expresado entre un rango de 1 y -1 y la presencia, establecida en estudios previos, de un valor de 0.3 demostró ser el valor crítico por encima del cual la reactividad de presión es afectada.

Cuando la reactividad vascular se encuentra preservada, un aumento en la PAM precede a la aparición de vasoconstricción arteriolar y a la disminución del volumen sanguíneo cerebral y de la PIC. En pacientes con lesiones cerebrales, la pérdida de esta reactividad determina el proceso contrario con el consiguiente aumento de la PIC.

Los valores negativos de este índice denotan la conservación de la reactividad, mientras que los valores positivos son indicadores de que los procesos de autorregulación cerebrales están alterados.

Otras investigaciones demostraron que este índice se relaciona de manera notoria con la progresión y con el resultado final de la lesión en la cabeza y que la CD utilizada en el marco de un régimen de tratamiento a través de uno o de varios niveles produce una mejoría en la autorregulación cerebral.

A pesar de lo antedicho, la interpretación aislada de este índice no es de utilidad para brindar información acerca del progreso y del resultado del cuadro clínico del paciente, manifiestan los autores.

La oxigenación y la microdiálisis cerebral

Este parámetro fue medido mediante la colocación de sondas en el área de penumbra pericontusional. Niveles < 10 mm Hg son indicadores de posibles episodios de hipoxia, mientras que niveles de entre 10 y 15 mm Hg muestran la presencia de hipoxia inminente.

En el grupo 1 se observó aumento de los valores de la PbtO2 de 17 + 4 mm Hg antes de la cirugía hasta 20 + 3 mm Hg luego de la CD. Este incremento sugiere que el metabolismo de las células neuronales del área pericontusional alrededor de la sonda se encuentra disociado y que estas neuronas no podrían metabolizar el O2 a pesar de un adecuado suministro sanguíneo en esa zona.

En el grupo 2, la CD determinó una disminución de los episodios de hipoxia (PbtO2 < 10 mm Hg), mientras que en el grupo 1 se observó una mayor cantidad de períodos prolongados con valores subóptimos de PbtO2.

La microdiálisis cerebral permite medir el grado de gravedad de las alteraciones metabólicas que se producen en el tejido cerebral como consecuencia de la hipoxia. El glutamato extracelular es un marcador precoz de isquemia cerebral. Niveles de glicerol y de lactato elevados junto con la presencia de valores de glucosa disminuidos, son indicadores de hiperglucolisis y de demanda metabólica extrema.

El presente estudio determinó de manera muy ilustrativa estas circunstancias ya que, en el grupo 2, se observaron importantes descensos en los niveles de dichas sustancias.

Conclusión

Los resultados clínicos todavía son inciertos a pesar de las mejorías observadas en relación con la autorregulación cerebral y la oxigenación cerebral después de la descompresión quirúrgica. La utilización de la CD dentro de un protocolo de tratamiento para controlar la PIC elevada, se asocia con el retorno de los parámetros metabólicos alterados a los valores normales en los pacientes con eventuales resultados favorables, concluyen los especialistas.

 

Especialidad: Bibliografía - Neurología