Elaboran Recomendaciones para la Atención de los Pacientes con Enfermedad de Alzheimer y Enfermedad Cerebrovascular

• AUTOR : Gil P, Dobato Ayuso J, Guzmán Quilo G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Variability in the Diagnosis and Management of Patients with Alzheimer’s Disease and Cerebrovascular Disease: Results from the GALATEA Multicentre, Observational Study
• CITA : Clinical Drug Investigation 28(7):429-437, 2008
• MICRO : La elaboración de recomendaciones para la práctica clínica será de utilidad para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con enfermedad de Alzheimer y enfermedad cerebrovascular y permitirá disminuir las variaciones entre la atención brindada por diferentes especialistas.

Introducción y Objetivos

Se estima que hasta el 50% de los individuos de 85 años o más presenta síntomas característicos de enfermedad de Alzheimer (EA). Entre dichos síntomas se incluye el deterioro cognitivo, la afectación del desempeño cotidiano y los trastornos conductuales. La media de edad de la población mundial es creciente y la edad avanzada es un factor de riesgo significativo para la aparición de EA. En consecuencia, la enfermedad representa un desafío futuro para los sistemas de salud pública y las estrategias para su prevención deben ser efectivas. Si bien no existe una cura para la EA, los inhibidores de la acetilcolinesterasa juegan un papel terapéutico importante. La combinación del tratamiento farmacológico con intervenciones cognitivas y conductuales y estrategias de rehabilitación conlleva un beneficio, especialmente en pacientes que cursan los primeros estadios de la enfermedad.

Mientras que la EA es el tipo de demencia más frecuente durante la vejez, la demencia vascular se ubica en segundo lugar de frecuencia. Esta afección incluye un conjunto de síndromes causados por mecanismos diferentes que provocan lesiones en la circulación cerebral. La detección temprana y el diagnóstico preciso de la enfermedad vascular son fundamentales para su prevención. De acuerdo con lo informado en estudios epidemiológicos, la prevalencia de enfermedad vascular es elevada y los factores de riesgo vascular contribuyen con la aparición de EA. En consecuencia, la identificación de la comorbilidad entre la EA y la enfermedad cerebrovascular (ECV) como una entidad definible, resulta necesaria desde los puntos de vista terapéutico y preventivo.

Según los resultados de un estudio, la patología vascular es habitual en caso de EA. Más aún, sólo el 21% de los casos de EA no presentó lesiones vasculares concomitantes. Es decir, la combinación entre EA y ECV (EA+ECV) es muy frecuente. Además, la distinción entre los casos de EA pura, demencia vascular y demencia mixta resulta difícil debido a la coincidencia sintomática y a la ausencia de criterios diagnósticos precisos. En la actualidad, el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EA+ECV es heterogéneo. Esto afecta la calidad de atención y el bienestar de estos. Resulta necesario crear recomendaciones para la práctica clínica para mejorar el tratamiento de los individuos con EA+ECV.

El objetivo del presente estudio epidemiológico fue evaluar el diagnóstico y tratamiento de las personas con EA+ECV residentes en España. Además, se valoró la existencia de diferencias diagnósticas y terapéuticas según las características de los médicos y los pacientes.

Pacientes y métodos

El presente estudio epidemiológico, prospectivo, transversal, multicéntrico y naturalístico se llevó a cabo en centros de atención especializados de España. Participaron pacientes con diagnóstico de EA+ECV de acuerdo con el criterio de cada investigador. Se recabó información respecto de la edad, el sexo, la especialidad y los años de antigüedad de los médicos. También se evaluaron las características de cada centro de atención en términos de demanda y ubicación rural o urbana. Por último, se valoraron las herramientas empleadas para el diagnóstico de los pacientes, las características demográficas y la información relacionada con el tratamiento aplicado.

Resultados

Participaron 81 neurólogos, 15 geriatras, 9 psiquiatras y algunos médicos generalistas y especialistas en medicina interna. La media de edad de los investigadores fue 42 años y la media de años de experiencia profesional fue 14. El 34%, 38%, 22% y 6% de los facultativos tenían una antigüedad profesional de hasta 10 años, de 11 a 20, de 21 a 30 o más de 30 años, respectivamente. Los 720 pacientes que participaron tenían una media de edad de 78 años. El 58% era de sexo femenino. Respecto de los antecedentes médicos, el 43% y 29% presentaba trastornos vasculares o metabólicos/nutricionales, respectivamente. Además, el 74% recibía drogas como inhibidores de la acetilcolinesterasa, hipoglucemiantes, hipolipemiantes y analgésicos. Se halló una prevalencia muy elevada de factores de riesgo cardiovascular entre la población estudiada. El más frecuente de ellos fue la hipertensión arterial, seguida por el sedentarismo y la hipercolesterolemia. El 44% de los individuos presentaba alguna enfermedad comórbida, principalmente trastornos vasculares, metabólicos y nutricionales. En general, los cuidadores de los pacientes eran sus familiares.

La mayoría de los participantes consultó a un médico generalista debido a la presencia de síntomas de demencia, el 59% fue derivado a un especialista y el 64% cumplió con dicha derivación dentro de los 3 meses. En cuanto a aquellos no derivados a un especialista, sólo el 24% efectuó dicha consulta dentro de los 3 meses posteriores. No obstante, el 60% tardó más de 6 meses en realizar la consulta mencionada. El diagnóstico de EA+ECV se realizó desde el inicio del tratamiento en el 62% de los casos y coincidió con un puntaje medio en la Mini-Mental State Examination (MMSE) de 18.69 + 4.27. El déficit mnésico fue el síntoma más frecuente en el momento del diagnóstico, seguido por la afectación del desempeño cotidiano. Además, cerca de la mitad de los pacientes presentaban trastornos del estado de ánimo y disturbios atencionales, entre otros síntomas. En general, el diagnóstico de EA+ECV se efectuó según los resultados de la evaluación mediante neuroimágenes, los antecedentes clínicos y la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Se emplearon técnicas de tomografía computarizada y resonancia magnética y, con menor frecuencia, tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía por emisión de fotón único (SPECT).

El 59% y 27% de los pacientes con EA+ECV concurría a consultas de seguimiento cada 6 o 3 meses, respectivamente. Entre las estrategias terapéuticas no farmacológicas se incluyó, en orden decreciente de frecuencia, la dieta, la estimulación cognitiva, el ejercicio físico, la fisioterapia y la terapia ocupacional. Las drogas más empleadas para el tratamiento de los participantes fueron la galantamina, el donepecilo y, en último lugar, la rivastigmina. El 33% de los individuos recibía antiagregantes plaquetarios y el 4% recibía anticoagulantes. La incidencia de eventos adversos relacionados con el tratamiento farmacológico fue del 3%. No se registraron eventos adversos graves y los más frecuentes fueron los mareos y las náuseas.

No se halló una correlación significativa entre el método diagnóstico empleado y la edad o la antigüedad de los profesionales. No obstante, los especialistas en psiquiatría y los geriatras utilizaron la historia clínica con fines diagnósticos más frecuentemente en comparación con los neurólogos. Los geriatras tuvieron en cuenta los factores de riesgo cardiovascular con una frecuencia superior en comparación con los psiquiatras y los neurólogos. La evaluación mediante neuroimágenes fue más utilizada por los neurólogos y los geriatras. Respecto del tratamiento, se halló una asociación significativa entre la especialidad y la droga empleada. Mientras que los neurólogos administraron donepecilo con una frecuencia superior, el tratamiento combinado con memantina y galantamina fue usado principalmente por los psiquiatras.

Al evaluar la correlación entre el tratamiento y la sintomatología de los pacientes con EA+ECV, se observó que las consultas de seguimiento fueron más frecuentes en presencia de trastornos atencionales. También se verificó una asociación significativa entre la indicación de ejercicio físico y la presencia de disturbios atencionales. El deterioro funcional se vinculó con una frecuencia doble de aplicación de fisioterapia en comparación con la ausencia de dicha discapacidad. Por último, el donepecilo fue más empleado en caso de trastornos atencionales.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la mayoría de los participantes presentó EA+ECV en comorbilidad con otras enfermedades como hipertensión y trastornos metabólicos y nutricionales. El sedentarismo y la hipertensión fueron los factores de riesgo más frecuentes entre los pacientes. Es posible que la hipertensión ocasione ECV. A su vez, la ECV constituye un factor de riesgo de demencia asociada con EA. En consecuencia, el tratamiento antihipertensivo adecuado tendría un efecto significativo respecto del tratamiento de los pacientes con EA.

Según los resultados de un estudio anterior, generalmente pasa un año desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico de EA que, generalmente, es efectuado por un especialista. En otro ensayo se estimó que menos de la mitad de los pacientes con EA son diagnosticados y que el 25% recibe un tratamiento específico para la demencia. En consecuencia, la detección sistemática puede ser de utilidad para evitar el subdiagnóstico de EA. Los médicos generalistas pueden contribuir con el diagnóstico oportuno y la implementación de un tratamiento adecuado para los pacientes con EA. A su vez, esta mejoría diagnóstica y terapéutica puede tener consecuencias favorables en términos económicos y sociales.

En la presente investigación, las estrategias no farmacológicas más empleadas fueron la dieta, la estimulación cognitiva y el ejercicio. Debe destacarse que el estilo de vida saludable resulta importante para la prevención de la EA, especialmente en presencia de otros factores de riesgo. En cambio, una vez que la enfermedad fue diagnosticada, la importancia de dicha estrategia no farmacológica es menor. Respecto de las estrategias terapéuticas farmacológicas, la galantamina fue la droga más utilizada como monoterapia o en combinación con memantina, principalmente entre los psiquiatras. En segundo lugar de frecuencia se ubicó el donepecilo, prescrito con mayor frecuencia por los neurólogos. No obstante, sólo la galantamina está indicada para el tratamiento de los pacientes con EA+ECV en España.

La frecuencia de consultas de seguimiento fue mayor entre los individuos con disturbios atencionales. Esto podría deberse a que dicha sintomatología aparece en los casos más graves. Además, la presencia de déficit atencional se asoció con la indicación de ejercicio y fisioterapia. En cambio, la prescripción de donepecilo en dichos casos no fue habitual. Respecto del diagnóstico, se sugiere que la especialidad se relaciona con el método preferido de obtención de información. Mientras que los psiquiatras ponderaron la entrevista clínica, los neurólogos prefirieron los estudios de diagnóstico por imágenes. Según lo hallado en una investigación anterior, las diferencias observadas entre los especialistas respecto de la práctica clínica dan cuentas de una proporción significativa de la variación de los costos del sistema de salud. Desafortunadamente, el estilo de atención de un profesional es algo difícil de modificar.

Conclusión

Entre los puntos a mejorar respecto de la atención de los individuos con EA+ECV se incluye el control de los factores de riesgo cardiovascular potencialmente modificables. Esto se debe a que su prevalencia en dicha población de pacientes es elevada y puede contribuir con la aparición de EA. Además, es necesario enfatizar el papel de los médicos generalistas respecto de la disminución del tiempo transcurrido hasta el diagnóstico de EA. La elaboración de recomendaciones para la práctica clínica será de utilidad para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con EA+ECV. Además, permitirá disminuir las variaciones asistenciales observadas entre los diferentes especialistas.

Especialidad: Bibliografía - Neurología