Empleo de Ácido Hialurónico y Plasma Rico en Plaquetas en la Artrosis de Rodilla

• TITULO : Empleo de Ácido Hialurónico y Plasma Rico en Plaquetas en la Artrosis de Rodilla
• AUTOR : Andia I, Abate M
• TITULO ORIGINAL : Knee Osteoarthritis: Hyaluronic Acid, Platelet-Rich Plasma or Both in Association
• CITA : Expert Opinion on Biological Therapy 14(5): 635-649, May 2014
• MICRO : El plasma rico en plaquetas se emplea para manipular la señalización en los tejidos articulares y puede imitar el microambiente curativo natural. En las últimas décadas, también las inyecciones de ácido hialurónico han sido ampliamente utilizados para mejorar la lubricación, modular la inflamación y modificar el microambiente catabólico. El objetivo de estas terapias conservadoras es no sólo reducir los síntomas sino interferir con la progresión de la artrosis.

Introducción

El cartílago hialino es esencial para la función articular ya que permite un movimiento libre de fricción, disipa el estrés mecánico y protege al hueso de la carga excesiva y los traumatismos. Lamentablemente, tiene un potencial de curación limitado debido al aislamiento parcial del control sistémico, con la ausencia de nervios y vasos. Además, el cartílago articular prácticamente no presenta recambio celular y la pérdida de colágeno tipo II, la principal proteína estructural en la matriz extracelular cartilaginosa (MEC), se considera irreparable. Por tanto, lesiones pequeñas pueden progresar a cambios degenerativos y artrosis.

Con el envejecimiento de la población, la artrosis constituye un problema de salud pública creciente. La artrosis de rodilla es la más complicada, en términos de prevalencia y discapacidad. No sólo produce dolor, sino que afecta la salud general y la calidad de vida.

El tratamiento de la artrosis constituye un desafío, y actualmente ninguna terapia médica ha demostrado interrumpir o revertir la progresión. Los tratamientos conservadores, como los antiinflamatorios no esteroides, la glucosamina, el condroitín sulfato y los corticoides intraarticulares han demostrado diferentes tasas de éxito respecto del alivio del dolor y la mejoría de la función. Sin embargo, no pueden modificar la evolución de la enfermedad y algunos pueden asociarse con consecuencias deletéreas locales y sistémicas.

Las investigaciones actuales se centran en hallar métodos conservadores que estimulen la reparación articular. Por ejemplo, el plasma rico en plaquetas (PRP) se emplea para manipular la señalización en los tejidos articulares, y puede imitar el microambiente curativo natural. En las últimas décadas, no sólo PRP sino también las inyecciones de ácido hialurónico (AH) han sido ampliamente utilizados para mejorar la lubricación, modular la inflamación y modificar el microambiente catabólico. El objetivo de estas terapias conservadoras es no sólo reducir los síntomas sino interferir con la progresión de la artrosis.

Suplementos con AH

El AH es un glucosaminoglucano producido por los sinoviocitos, los fibroblastos, los condrocitos y las células madre mesenquimáticas (CMM). Constituye el principal compuesto del líquido sinovial y, junto con la lubricina, contribuye con la lubricación necesaria para reducir los niveles de fricción en la superficie articular. Además, debido a sus abundantes cargas negativas, el AH absorbe una gran cantidad de agua, lo que favorece la movilización de células y la difusión de moléculas de señalización.

En la artrosis, la concentración y el peso molecular del AH endógeno disminuyen dentro de la articulación debido a la alteración de la síntesis de AH y la degradación por radicales libres. Por tanto, disminuye la viscoelasticidad del líquido sinovial y la transferencia de estrés mecánico al cartílago aumenta su vulnerabilidad a la lesión mecánica. Además, los fragmentos de AH son proangiogénicos y tienen efectos proinflamatorios.

El AH no sólo desempeña un papel en la viscocomplementación, sino que los estudios en animales han demostrado que tiene propiedades antiinflamatorias, antiapoptóticas, antiangiogénicas y antifibróticas. De hecho, el AH se une a varios receptores de la membrana celular denominados hialadherinas, como el CD44 que es el más predominante. La disminución de CD44 en el cartílago articular se relaciona con progresión de la artrosis de rodilla. Por otra parte, las propiedades analgésicas del AH podrían atribuirse a la actividad específica sobre los receptores para opioides. El dolor en la artrosis puede tener múltiples causas, incluidas las lesiones de la médula ósea subcondral, la sinovial y el periostio, así como de los tejidos blandos que rodean a la articulación, incluidas la bolsa serosa extraarticular y la almohadilla grasa infrapatelar. El dolor en la artrosis se clasifica como nociceptivo, debido a la presencia de receptores para opioides en las células de la superficie sinovial. Varias moléculas en el espacio extracelular modulan la sensibilidad nociceptora. Los estudios en animales mostraron que el AH estimula al receptor k, también expresado en los sinoviocitos.

Actualmente se comercializan compuestos de AH de diferente peso molecular. Se han creado preparaciones de AH con alto peso molecular (6 a 7 millones de Da), que retienen mayor cantidad de agua en el espacio articular y tienen mayor actividad antiinflamatoria.

La viscocomplementación con AH en la artrosis de rodilla ha sido aprobada por la Food and Drug Administration. Se recomienda para la artrosis no grave. Las normativas se basan en metanálisis de estudios aleatorizados y controlados con solución salina, que incluyen un total de 29 investigaciones con 4866 participantes. El número de inyecciones varió entre 3 y 5 por semana, las dosis entre 15 y 60 mg y el período de seguimiento, entre 4 semanas y 18 meses. En todos los estudios, algunos de los pacientes no respondieron al tratamiento.

PRP

Si se asume que la reparación tisular requiere de la señalización secuencial de múltiples factores, la administración de un único tipo de molécula resulta insuficiente. En contraste, se requiere la coadministración de varias proteínas para lograr un ambiente regenerativo eficiente y apropiado para romper el círculo vicioso que conduce progresivamente a la artrosis.

En este contexto, las inyecciones de PRP intraarticular constituyen un tratamiento innovador y promisorio para modular la inflamación y estimular la reparación. El principio básico de la actividad terapéutica del PRP subyace en la secreción de varias proteínas de señalización, incluidos factores de crecimiento (FC) y quimioquinas, entre otras, al ambiente articular, lo que induce mecanismos de regeneración tisulares. Las proteínas reguladoras del PRP deben poder interferir con el microambiente catabólico en las articulaciones con artrosis, mientras que modulan la respuesta inflamatoria, inducen la migración y la proliferación celular y regulan la angiogénesis y la diferenciación celular.

Dado que el cartílago articular está compuesto por células posmitóticas incapaces de proliferar, la regeneración puede basarse en la migración de células madre mitóticas o su progenie (células precursoras) a la superficie del cartílago, seguido por la diferenciación y la síntesis de componentes de la MEC. No obstante, la naturaleza avascular del cartílago dificulta la migración de células madre circulantes, por tanto, las células precursoras identificadas en otros tejidos articulares, como la sinovial y la almohadilla grasa de Hoffa, aunque con diferente potencia de diferenciación, son candidatas para la reparación de los defectos del cartílago.

Las plaquetas secretan, al activarse, una gran variedda de quimioquinas, FC y citoquinas almacenadas en los gránulos alfa. En paralelo a la activación del PRP, se forma una red de fibrina provisoria. La fibrina liga varias proteínas plasmáticas como vitronectina, fibronectina, factor de VW y trombospondina. Recientes investigaciones han identificado a la fibronectina como un factor fundamental en el suero humano para reclutar células progenitoras subcondrales. Además, estas proteínas dentro de la fibrina ligan FC y forman complejos moleculares que pueden aumentar sustancialmente la potencia de los FC. Además de estos efectos, el PRP estimula la síntesis de AH y el nuevo AH sintetizado puede colaborar con la mejora de la motilidad celular.

En comparación con el AH, el empleo de PRP en el tratamiento de la artrosis de rodilla es más reciente. Inesperadamente, se han realizado más ensayos clínicos que estudios en animales. Hasta la fecha se han publicado 5 trabajos aleatorizados controlados, 3 estudios controlados no aleatorizados y varias series de casos. Son de particular interés las investigaciones en las que el PRP fue comparado con el AH. En una reciente revisión sistemática se concluye que el PRP resulta superior al AH luego de 6 meses en adultos con artrosis de rodilla leve a moderada. Un análisis aleatorizado multicéntrico más reciente con 90 pacientes mostró mejoría a los 6 meses y al año luego de 3 inyecciones semanales de PRP, en comparación con una sola inyección de AH de alto peso molecular. Un metanálisis posterior indicó que el tratamiento con PRP se asoció con mejoría continua hasta 12 meses, mientras que el AH mostró la mayor eficacia a los 2 meses del tratamiento. No se observaron diferencias respecto de las reacciones adversas entre ambos tratamientos.

Empleo de AH más PRP en asociación

Las investigaciones recientes apoyan la idea de que los tratamientos con AH y PRP pueden asociarse, sin alterar las características originales de ambos productos. En forma separada, el AH y el PRP son beneficiosos para las células articulares, si bien actúan mediante diferentes mecanismos. Por tanto, podría inferirse que sus ventajas podrían ser aditivas cuando se inyectan ambos productos en la artrosis de rodilla. De hecho, un estudio in vitro demostró que el PRP mejora las propiedades biológicas del AH. Los FC derivados del plasma aumentan la expresión de CD44 y esto favorece la migración celular mediante la interacción de este receptor con el AH extracelular.

Existen publicaciones que muestran resultados excelentes de la asociación entre AH y PRP en la curación de úlceras de presión y heridas quirúrgicas y en la cirugía del neuroma de Morton. No obstante, estos hallazgos requieren confirmación por estudios controlados.

Actualmente se realizan, en la práctica clínica, ciclos alternativos de 3 inyecciones de PRP y 3 inyecciones de AH, si bien todavía no se han publicado los resultados.

Opinión de expertos

Hasta el momento, los estudios en seres humanos han demostrado remisión del dolor y mejora de la función en el mediano plazo (3 a 6 meses), pero menos de la mitad de los pacientes logran al menos una reducción de los síntomas del 40%. En los ensayos clínicos de PRP, éste superó al AH. No obstante, ambos alivian los síntomas en pacientes con artrosis leve a moderada. Los dos esquemas terapéuticos suelen requerir inyecciones reiteradas, aunque el volumen inyectado de PRP es 3 a 4 veces el volumen del AH. Ambos tratamientos son comparables respecto de la vía de administración y la seguridad.

El futuro impacto de la administración conjunta de AH y PRP dependerá de la capacidad de aportar moléculas para lograr los requerimientos de la articulación afectada. Una terapia intraarticular eficiente podría lograrse si las proteínas moduladoras liberadas por el AH más el PRP pueden interferir con el microambiente catabólico mientras modulan la respuesta inflamatoria, aumentan la migración y la proliferación celular y controlan la angiogénesis y la diferenciación celular. Se requieren estudios aleatorizados a doble ciego que utilicen con preferencia tanto AH como PRP como comparadores (de 3 ramas) y un estadio de gravedad de artrosis determinado, preferentemente artrosis temprana, para aportar información sobre el impacto de este nuevo abordaje.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología