En adultos, el Complejo Hierro-Polimaltosa Refleja una mejor Relación Riesgo-Beneficio que el Sulfato Ferroso

• AUTOR: Toblli JE, Brignoli R
• TITULO ORIGINAL: Iron(III)-Hydroxide Polymaltose Complex in Iron Deficiency Anemia
• CITA: Arzneimittel Forschung (Drug Research) 57(6A):431-438, 2007
• MICRO: Metaanálisis de estudios clínicos realizados con sulfato ferroso y un complejo de hierro-hidróxido de polimaltosa que evaluaron la eficacia y la seguridad de ambos luego de 2 meses de tratamiento.

Introducción

La deficiencia nutricional más prevalente en el mundo es la anemia por deficiencia de hierro (ADH), que afecta a 500 millones de personas. Este trastorno se asocia con alto riesgo de deterioro a largo plazo en el desarrollo mental y motor de los niños. La alta demanda de hierro en el crecimiento de las etapas neonatal y adolescente en ocasiones origina deficiencia de hierro en los niños. En los adultos, la pérdida de sangre es la causa más frecuente. El depósito de hierro corporal en la mujer en general varía entre 1 y 2 g y en el hombre, entre 3 y 4 g.

Los resultados de las pruebas de laboratorio que evalúan aspectos diferentes del metabolismo del hierro pueden no concordar. Las pruebas hematológicas que determinan las características de los eritrocitos, como la hemoglobina (Hb), el hematocrito, el volumen celular medio, y su distribución, son menos costosas y de mayor disponibilidad. Las pruebas bioquímicas, como la concentración de protoporfirina eritrocitaria, ferritina sérica y saturación de transferrina, detectan cambios tempranos del estado del hierro. Los bajos puntajes alcanzados en las pruebas cognitivas o escolares debido a la ADH pueden mejorar y en algunas instancias revertir luego del tratamiento con hierro en niños en edad escolar y adolescentes. Los adultos con déficit de hierro experimentan alteración en la aptitud física y en la productividad. En la bibliografía se describieron los efectos de la deficiencia de hierro sobre los procesos involucrados en los mecanismos de defensa del huésped, que son comunes en las personas con más predisposición a las infecciones.

El suplemento de hierro por vía oral es ideal para reponer los depósitos de hierro al usar los mecanismos normales del cuerpo. El aparato digestivo limita la capacidad de absorción de este elemento (de 50 o 100 mg en la luz intestinal sólo se absorbe 2 a 3 mg de hierro elemental). Un déficit de 2 g de hierro se compensa luego de una administración de hasta 1 año. La mayoría de los pacientes terminan por abandonar el tratamiento médico prolongado. Aunque el sulfato ferroso (FeSO₄) se recomienda con frecuencia para tratar el déficit de hierro, las reacciones adversas (RA) gastrointestinales son comunes e inaceptables para muchos pacientes.

El complejo hierro-polimaltosa (CHP) es una preparación que contiene hierro no iónico y polimaltosa en un complejo estable. El centro polinuclear del hidróxido de hierro está rodeado superficialmente por cierto número de moléculas de polimaltosa ligadas en forma no covalente. Las microesferas de polisacárido de hierro permanecen en solución en un amplio rango de pH. La absorción del CHP no se altera con los alimentos ni con otras medicinas. Presenta una biodisponibilidad similar al sulfato ferroso, aunque hay informes acerca de que ésta puede ser menor.

En un estudio realizado en el año 2003 que comparó el CHP con el sulfato ferroso en 25 niños, se informó que ambas preparaciones provocaron un incremento similar de los niveles de Hb y de hierro pero, a diferencia del CHP, el sulfato ferroso disminuyó los niveles de cobre y cinc luego de 1 mes de tratamiento. En otro estudio realizado en adultos, Langstaff y colaboradores hallaron que la Hb aumentó más con el sulfato ferroso que con el CHP luego de 3 y 6 semanas de tratamiento, pero la respuesta fue similar a las 9 semanas.

El hierro del CHP se absorbe en el intestino a través un intercambio competitivo de ligaduras, tanto que este sistema de transporte intestinal se satura en caso de sobredosis. La intoxicación accidental con CHP es muy rara. Geisser y colaboradores informaron que la dosis letal media del sulfato ferroso es de 350 mg/kg, mientras que la del CHP no fue demostrada por encima de 2 000 mg/kg.

Métodos

Se analizaron los datos que comparan la eficacia (punto final principal: Hb) y la seguridad (punto final principal: número de pacientes con RA) del CHP con fármacos empleados con frecuencia, luego de 2 meses de tratamiento.

Estrategia de búsqueda. Las fuentes bibliográficas consultadas fueron Toxline, PaperChase browsing, MEDLINE, HealthStar, Aidsline y Cancerlit, EMBASE, Amed y Cochrane Col.

Material seleccionado. De la base de datos electrónica se identificó el CHP en sólo 4 estudios comparativos.

Criterios de selección. Se clasificaron los estudios sobre la base del diseño y la calidad metodológica (métodos, participantes, intervenciones y resultados).

Estadísticas. Se condujo en forma separada el análisis para la población adulta y la pediátrica. El nivel de significación se determinó con una p ≤ 0.05 y el de no significación con una p > 0.1; los valores entre p > 0.05 y p ≤ 0.1 se informaron como tendencia.

Resultados

Eficacia

Los valores de Hb en un primer examen no sugirieron diferencias evidentes entre el CHP y las terapias de referencia administradas. En los adultos, los valores de Hb en la etapa basal fueron similares y homogéneos. En el momento de la admisión, en los 6 estudios con adultos (n = 319 para CHP y n = 238 para sulfato ferroso), la Hb media fue de 10.35 g/dl frente a 10.20 g/dl del grupo de referencia. Al final del período estudiado de 10.5 semanas (8 a 13 semanas), los valores medios correspondientes fueron 12.13 g/dl y 11.94 g/dl, y los efectos de los 2 tratamientos fueron similares (p = 0.93). Al finalizar el estudio, el metaanálisis y 3 de los 4 estudios señalaron que la ferremia fue mayor en la población tratada con CHP, mientras que el porcentaje de saturación de la transferrina no tuvo diferencias entre ambos tratamientos.

Los 3 ensayos con adultos comunicaron que la concentración de ferritina fue heterogénea y consistentemente menor al finalizar los estudios en los grupos tratados con CHP; sin embargo, en estos estudios, los valores de Hb fueron similares. En los estudios pediátricos, el cuadro relativo a la concentración de ferritina fue similar.

En los niños, los datos demográficos no fueron similares en algunos estudios y los valores de Hb en la etapa basal fueron significativamente heterogéneos. Los niveles medios de Hb al finalizar las 9 a 10 semanas de tratamiento fueron de 11.06 g/dl con CHP y de 11.25 g/dl con sulfato ferroso.

Seguridad

En los pacientes adultos, las RA fueron significativamente menos frecuentes en los tratados con CHP (14.9%) que en los que recibieron sulfato ferroso (34.1%), con una diferencia entre ambos de 19.3% (p < 0.001).

Las alteraciones del tubo digestivo alto, como las náuseas, se informaron en los 5 ensayos con adultos, en el 13.1% de los pacientes con CHP y en el 45.7% de los tratados con sulfato ferroso, con una diferencia entre ambos del 32.5% (p < 0.001). La diarrea se comunicó en 4 de los 5 estudios con adultos: en el 5.9% de los que recibieron CHP y en el 15.4% de los tratados con sulfato ferroso, con una diferencia entre ambos del 9.5% (p < 0.001). El estreñimiento y otros efectos adversos informados con frecuencia se hallaron en 3 de los 5 estudios, con un porcentaje en los pacientes tratados con CHP del 8.7% y del 15.9% en los que recibieron sulfato ferroso, con una diferencia del 7.2% (p < 0.05).

Discusión

El metaanálisis de los estudios conducidos en pacientes adultos con ADH, que compararon el tratamiento con CHP con el sulfato ferroso en dosis equivalentes, mostró niveles de Hb similares. En 3 estudios de adultos se llegó a la conclusión de que la concentración de ferritina fue significativamente menor con CHP que con sulfato ferroso, a pesar de los valores similares de Hb. Estos hallazgos son compatibles con lo informado por Jacobs y colaboradores en donantes sanos de sangre cuyos niveles de ferritina sérica fueron mayores en el grupo que recibió sulfato ferroso en dosis de 120 mg/día en comparación con CHP en dosis de 100 o 200 mg/día (p < 0.01). Sin embargo, la tasa de niveles normalizados de Hb en ese estudio fue de 80% para ambos grupos (120 mg/día de sulfato ferroso y 200 mg/día de CHP). Estos hallazgos reflejan una reactividad diferente del hierro derivado del CHP en comparación con el del sulfato ferroso. Se demostró que esta diferencia puede deberse a la reacción por agresión oxidativa del sulfato ferroso, que lleva a mayor concentración de ferritina sérica, pero no a un mayor nivel de ferritina eritrocítica, que es un mejor indicador del depósito de hierro corporal. La ferritina sérica no es un indicador utilizado para el depósito de hierro corporal, pues está limitada por diversas situaciones clínicas, como inflamación, infección, enfermedad hepática, hemólisis, eritropoyesis ineficaz y deficiencia de ácido ascórbico.

Los mecanismos de absorción del hierro derivado del CHP son diferentes del sulfato ferroso con una significativa menor tasa de transferencia desde la luz intestinal a la sangre portal (por ejemplo, en las ratas, esta tasa de transferencia es de 30 minutos para el sulfato ferroso y de 24 horas para el CHP).

La tolerancia del CHP en los adultos fue mejor que la del sulfato ferroso en todos los ensayos comparativos considerados. Estas diferencias fueron más significativas para las RA individuales más frecuentes, como alteraciones del tubo digestivo alto, náuseas, diarrea y estreñimiento. Estos resultados pueden trasladarse a los niños, pero éstos experimentaron menos RA y la heterogeneidad en el momento de la admisión invalidó su análisis.

La eficacia es definida como el efecto beneficioso causado por una intervención específica en condiciones ideales. En este contexto, las condiciones ideales se refieren a las situaciones de estudios clínicos en los cuales todos los individuos seleccionados cumplen con el régimen terapéutico para el que fueron asignados. En estas condiciones, el sulfato ferroso y el CHP fueron similares en relación con el nivel de Hb; sin embargo, esta eficacia puede estar limitada en la práctica diaria, en la que el cumplimiento terapéutico puede ser bajo. La mejor tolerabilidad del CHP en comparación con la del sulfato ferroso mejora la adhesión y esta eficacia en la práctica es mejor que la del sulfato ferroso. Jacobs y colaboradores señalaron en 1979: «La menor absorción del CHP, en comparación con el sulfato ferroso, es compensada por un mayor grado de tolerancia digestiva; el amplio margen de seguridad es importante para reducir el daño de una sobredosis de hierro accidental».

Los resultados del presente metaanálisis indican que el CHP tiene una mejor relación riesgo-beneficio que el sulfato ferroso en el tratamiento de adultos con ADH. Son necesarios estudios clínicos aleatorizados en la población pediátrica para confirmar estos resultados.

Especialidad: Bibliografía