En los Pacientes con Pangastritis, el Bismuto Se Asocia con un Elevado Indice de Erradicación de Helicobacter pylori

• AUTOR : Severi C, Abdullahi M, Annibale B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : High Efficacy of Bismuth Subcitrate for Helicobacter pylori Eradication in Pangastritis
• CITA : Digestive and Liver Disease 41(8):555-558, Ago 2009
• MICRO : Para los enfermos con pangastritis e infección por Helicobacter pylori, el esquema de erradicación con bismuto más dos antibióticos es más eficaz que la terapia que incluye antibióticos más un inhibidor de la bomba de protones. La extensión de la gastritis es un aspecto fundamental a tener en cuenta para decidir el tratamiento y lograr los mejores resultados.

 

Introducción

Los trabajos clínicos revelaron índices elevados de erradicación de la infección por Helicobacter pylori en asociación con el tratamiento con antibióticos y con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Sin embargo, en la práctica, los resultados no han sido tan alentadores, con índices de erradicación de alrededor del 70%. La resistencia a los antibióticos y diversos factores de virulencia del germen serían algunos de los factores involucrados en el fracaso del tratamiento. No obstante, añaden los autores, el papel que ejerce el tipo de gastritis en la eficacia de la terapia de erradicación de H. pylori es una variable que no se evaluó en profundidad.

La gastritis puede afectar el antro y el cuerpo gástricos. Los estudios demostraron que la secreción ácida se relaciona en forma inversa con la presencia y con la gravedad de la gastritis del cuerpo y que la inflamación del cuerpo gástrico asociada con la infección por H. pylori inhibe la secreción de las células parietales. En otras palabras, la secreción gástrica ácida varía según el patrón de gastritis inducido por la infección.

Los IBP se incluyen en la terapia de erradicación porque elevan el pH intragástrico con lo cual se logra la estabilización de los antibióticos; este efecto, sin embargo, resultaría innecesario en la gastritis que compromete al cuerpo gástrico. Las sales de bismuto serían alternativas útiles en los esquemas de erradicación, señalan los expertos. El bismuto, añaden, ejerce un efecto bactericida directo sobre H. pylori y hasta la fecha no se ha descrito resistencia a este agente. En este estudio, los autores compararon la eficacia de dos esquemas de erradicación, con subcitrato de bismuto o con IBP, en pacientes con pangastritis.

Materiales y métodos

El estudio prospectivo, comparativo y de grupos paralelos abarcó 108 enfermos ambulatorios de más de 18 años, sometidos a gastroscopia por dispepsia (n = 60) o por anemia por deficiencia de hierro (n = 48) en dos hospitales escuela de Roma, entre 2006 y 2007. Se tomaron múltiples biopsias del antro y del cuerpo. Sólo se incluyeron en la investigación los pacientes con confirmación histológica de infección por H. pylori en el cuerpo y en el antro. Un total de 415 sujetos de los 2 062 evaluados presentó pangastritis. Se excluyeron los enfermos con úlcera péptica, con cáncer gastrointestinal, con gastritis atrófica del cuerpo, con diabetes y los pacientes tratados con antibióticos, con IBP, con bismuto o con antagonistas de los receptores H₂ de histamina en las 4 semanas previas, entre otros criterios de exclusión.

Los enfermos fueron aleatoriamente asignados a 30 mg diarios de lansoprazol por la mañana o a 240 mg de bismuto dos veces por día durante 2 semanas. En la primera semana, todos los pacientes recibieron también 1 g de amoxicilina y 250 mg de metronidazol con las comidas, tres veces por día.

Las biopsias se evaluaron con tinción de hematoxilina y eosina para la valoración de la gastritis y con tinción de Gram modificada para la detección de H. pylori, según el sistema actualizado de Sydney. La pangastritis se definió en presencia de inflamación activa y crónica del antro y del cuerpo con menos de dos grados de diferencia entre ambas regiones. Luego, la pangastritis se clasificó en 1) predominantemente del antro, 2) predominantemente del cuerpo gástrico y 3) con un puntaje similar en ambas localizaciones. La erradicación de H. pylori se confirmó mediante la prueba de la urea marcada con ¹³C en aire espirado, 3 meses después de completado el tratamiento.

Los enfermos fueron informados acerca de la necesidad de cumplir correctamente la terapia y se les advirtió sobre los posibles efectos adversos, que fueron evaluados al final del tratamiento. Todos los valores se expresan como mediana; las diferencias entre los grupos se determinaron con la prueba de Mann-Whitney. Los índices de erradicación se valoraron en la población por intención de tratar (PIT) y en el análisis por protocolo (APP) con la prueba de Fisher. En el modelo multivariado se consideraron la edad, sexo, tabaquismo, pangastritis y el esquema de erradicación, entre otros.

Resultados

Fueron evaluados 108 pacientes (48 mujeres; mediana de edad de 45 años); 54 enfermos fueron asignados al esquema con IBP (25 hombres [46.3%] y 29 mujeres [53.7%]; mediana de edad de 45 años: 18 a 76 años), mientras que otros 54 pacientes recibieron bismuto (35 hombres [64.8%] y 19 mujeres [35.2%]; mediana de edad de 50.5 años: 19 a 79 años). Cinco pacientes asignados al IBP y dos de los tratados con bismuto no pudieron ser controlados a los 3 meses.

En el grupo asignado a bismuto, el índice de erradicación de H. pylori fue del 75.9% (41 de 54 en la PIT) y del 78.8% (41 de 52 en el APP). En el grupo que recibió el IBP, el índice de erradicación fue del 46.3% (25 de 54 en la PIT) y del 51.0% (25 de 49 en el APP). Según los resultados de la prueba de Fisher, la triple terapia con bismuto se asoció con una eficacia significativamente mayor que la tasa de erradicación con IBP en la PIT (odds ratio [OR] de 3.66; p = 0.0029) y en el APP (OR de 3.58; p = 0.0038).

En el modelo multivariado, el único factor de influencia significativa fue el esquema de erradicación. El tratamiento con bismuto, con un OR de 3.31, fue la única variable que afectó independientemente los índices de erradicación de H. pylori en los enfermos con pangastritis.

Seis pacientes de cada grupo presentaron efectos adversos: 10.5% y 10.9% de los asignados al IBP y al bismuto, respectivamente. Todos los efectos adversos fueron de intensidad leve a moderada. La diarrea, el dolor abdominal y las náuseas fueron las manifestaciones secundarias en los sujetos tratados con el IBP, mientras que las náuseas, las cefaleas, el sabor metálico, la diarrea y el dolor abdominal fueron los efectos adversos referidos con mayor frecuencia entre los enfermos que recibieron bismuto. Todos los efectos adversos desaparecieron espontáneamente cuando se completó el tratamiento.

Discusión

Los hallazgos del estudio actual indican que en los pacientes con infección por H. pylori en el antro y en el cuerpo del estómago, la triple terapia con dos antibióticos y bismuto se asocia con índices más altos de erradicación (75.9%) en comparación con los mismos antibióticos más un IBP (46.3%). Más aún, el análisis multivariado reveló que el bismuto fue el único factor que afectó independientemente el éxito de la terapia.

La escasa eficacia del IBP en la erradicación de H. pylori en los pacientes con pangastritis pone de manifiesto la necesidad de disponer de nuevas estrategias de tratamiento, especialmente cuando se constata gastritis del cuerpo del estómago. De hecho, en un estudio previo, además del índice de masa corporal, la presencia de gastritis del cuerpo representó un factor de riesgo de fracaso terapéutico. En los enfermos con pangastritis, la infección por H. pylori se considera distintiva porque el germen coloniza una región del estómago con menor secreción ácida. Por ende, los mecanismos de virulencia y de persistencia de la infección serían diferentes de los presentes en los enfermos con secreción ácida normal. Más aún, la infección por H. pylori reduce sustancialmente la secreción ácida gástrica por la inflamación de la mucosa del cuerpo del estómago.

Aunque los resultados de esta investigación son difíciles de comparar con los de otros estudios, la baja eficacia del IBP podría estar relacionada con las características clínicas de los enfermos evaluados ya que sólo se incluyeron sujetos con dispepsia o con anemia y se excluyeron pacientes con úlcera péptica en quienes se sabe que los índices de erradicación son más altos.

El bismuto se asocia con índices de erradicación del 90%; sin embargo, se lo utiliza escasamente por los efectos adversos y por la baja adhesión a la terapia. No obstante, el efecto bactericida, la acción sinérgica con el metronidazol o con la claritromicina y la falta de resistencia son aspectos importantes a tener en cuenta. A diferencia de estudios previos, en la investigación actual, el bismuto se ingirió dos veces por día durante sólo 2 semanas, un esquema que por lo general se tolera bien. De hecho, no se registraron diferencias en el índice de interrupción prematura y de cumplimiento del tratamiento. En conclusión, los hallazgos de este estudio demuestran que en los pacientes con pangastritis, el bismuto en combinación con antibióticos se asocia con excelentes índices de erradicación de H. pylori, superiores a los que se lograron con un IBP. Los resultados, añaden por último los expertos, también sugieren que la magnitud de la gastritis es un factor esencial a tener en cuenta para mejorar la posibilidad de éxito de la terapia de erradicación.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología