Encuentran un Método Confiable para Diagnosticar Hipertensión Pulmonar y Establecer su Gravedad Mediante una Tomografía Computarizada con Contraste

• AUTOR : Ichinose T, Nakazato Y, Yuu H y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Evaluation of Pulmonary Hypertesion Using the Right to Left Ventricular Diameter Ratio on Contrast-Enhances Computed Tomography
• CITA : Journal of the Hong Kong College of Cardiology 18(2):44-52, Oct 2010
• MICRO : Los autores demostraron que la relación entre los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo determinada por una tomografía computarizada con contraste se correlacionó de forma positiva con la presión sistólica del ventrículo derecho estimada por ecocardiograma, lo cual permitió diagnosticar hipertensión pulmonar.

Introducción

El ecocardiograma es una técnica rápida y no invasiva para valorar la sobrecarga del corazón derecho. Estudios previos demostraron mediante la modalidad Doppler que la presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) tiene una fuerte correlación con la presión de la arteria pulmonar durante el cateterismo del corazón derecho. También evaluaron la hipertensión pulmonar (HTP), sugestiva de una sobrecarga del corazón derecho, con la medición de la PSVD estimada por ecocardiograma. Sin embargo, algunos estudios informaron que la relación entre los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo (VD/VI) determinada por una tomografía computarizada con contraste (TCC) es útil para determinar la gravedad de los cuadros de tromboembolismo pulmonar (TEP). El objetivo del estudio fue valorar la correlación entre la relación VD/VI determinada por TCC y la PSVD evaluada por ecocardiograma.

Métodos

Para el presente estudio de tipo retrospectivo se dividieron 63 pacientes, atendidos a lo largo de 4 meses, en dos grupos: uno con sobrecarga y otro sin sobrecarga del ventrículo derecho. Los autores consideraron la definición ecográfica estándar de HTP como la velocidad máxima del flujo y el gradiente de presión de la regurgitación valvular tricuspídea mayor a 2.8 m/segundo y 30 mm Hg en reposo, respectivamente. Si la estimación de una presión auricular derecha mayor a 10 mm Hg se usa para la HTP, los autores consideraron que es razonable pensar en HTP en caso de una PSVD mayor a 40 mm Hg. Así, el grupo con HTP consistió en los que tenían una PSVD estimada de más de 40 mm Hg en el ecocardiograma, y al grupo control se asignaron los casos con una PSVD estimada menor a 39 mm Hg. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes que tenían una fase aguda o activa de HTP, además de los que presentaron dilatación del grosor o la luz, ya sea por infarto de miocardio, marcapasos, bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda o miocardiopatías, y los que tenían compromiso del pericardio.

De los 63 pacientes (29 hombres y 35 mujeres), se asignaron 31 al grupo de HTP y 32 al grupo control. La causa subyacente de la HTP fue: insuficiencia cardíaca congestiva en 9 enfermos (ya sea por enfermedad valvular, cardiopatía hipertensiva, defecto del tabique auricular o cardiopatía isquémica), neoplasias en 6, enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 5, tromboendarterectomía pulmonar en 4, hipertensión pulmonar primaria en 3 y enfermedad del colágeno en 4. El gradiente máximo de presión de la regurgitación tricuspídea fue de 3.5 ± 0.6 mm Hg en el grupo con HTP y de 2.2 ± 0.3 mm Hg en el grupo control. Respecto de la gravedad de la regurgitación tricuspídea, esta fue leve en 49 casos, moderada en 5 y grave en 4. Entre otros fármacos, los participantes recibieron warfarina potásica, beraprost sódico, bosentán hidrato, citrato de sildenafil, diuréticos, antagonistas de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II. Cuatro pacientes murieron de cáncer (3) o de una crisis de HTP (1) luego de 7 meses.

La TCC se realizó con un escáner tomográfico helicoidal de múltiple detección y los cortes tenían un grosor de 0.5 mm. Se administró un contraste iodado no iónico a una velocidad de 1.5 ml/segundo y una dosis de 2 ml/kg.

Se practicó un ecocardiograma estándar de dos dimensiones y otro con Doppler con un transductor con un ancho de banda de 1 a 3 MHz.

Resultados

La PSVD estimada fue de 58.5 ± 20.7 mm Hg en el grupo con HTP y de 26.1 ± 0.4 mm Hg en el grupo control. El promedio de la relación VD/VI del grupo con HTP fue de 1.1 ± 0.3, y su diferencia con el resultado del grupo control (0.8 ± 0.3) fue estadísticamente significativa.

En ambos grupos, la relación VD/VI se correlacionó con la PSVD estimada. En un cálculo hecho a partir de la curva de la característica operativa del receptor se vio que una relación VD/VI óptima de más de 1.0 permitió diagnosticar HTP con una sensibilidad del 65%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo (VPP) del 100% y un valor predictivo negativo (VPN) del 74%.

El valor promedio de la relaciones entre el diámetro del tronco de la arteria pulmonar y el diámetro de la aorta ascendente (AP/Ao), sin tener en cuenta los aneurismas de la aorta torácica, fue de 1.04 ± 0.36 en el grupo con HTP y de 0.86 ± 0.24 en el grupo control. La relación AP/Ao del grupo con HTP fue significativamente mayor que la del grupo control y este parámetro se correlacionó estadísticamente con la PSVD. Un valor óptimo de la relación AP/Ao mayor a 0.9, calculado a partir de la curva de la característica operativa del receptor, diagnosticó HTP con una sensibilidad del 74%, una especificidad del 62%, un VPP del 68% y un VPN del 69%.

El grupo con HTP presentó diámetros significativamente mayores del VD y de la arteria pulmonar. En cambio, no hubo variación estadística de los diámetros del VI y de la aorta.

Discusión

El ecocardiograma es una técnica de imágenes no invasiva y rápida para demostrar signos de HTP, tales como dilatación del VD, abombamiento del tabique interventricular hacia la izquierda, colapso del VI y la PSVD estimada. Sin embargo, este estudio está expuesto al sesgo dependiente del operador y puede requerir técnicas más específicas. La TC realiza, en cambio, una valoración objetiva. La finalidad de este trabajo fue determinar si la relación VD/VI valorada por una tomografía puede predecir la HTP en comparación con la PSVD estimada por un ecocardiograma.

Respecto del TEP, hay ciertos datos disponibles acerca de la evaluación con TCC de la gravedad del TEP. Estos estudios estimaron que una relación VD/VI mayor a 1.5 indica la gravedad y la probabilidad de morir del TEP dentro de los 30 días. Otro trabajo demostró que el grupo de pacientes con TEP clínicamente grave tuvo una relación VD/VI estadísticamente mayor que el grupo con TEP no grave. Además, la precisión diagnóstica de una relación VD/VI > 1.5 como signo de un TEP grave tuvo una sensibilidad del 60%, una especificidad del 83%, un VPP del 83% y un VPN del 76%. Para el presente estudio, se definió la HTP grave como la muerte de un enfermo debido a la HTP, el estado de shock o clase funcional III-IV de la New York Heart Association. En la curva de la característica operativa del receptor, el uso de una relación VD/VI mayor a 1.1 pudo diagnosticar de forma precisa una HTP grave con una sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de 79%, 88%, 65% y 95%, respectivamente, resultados comparables con los del estudio anterior, aunque hubo diferencias en cuanto al punto de corte para los valores de la relación VD/VI. Los autores intentaron explicar la razón de estas diferencias. En la fase aguda de un TEP grave, hay un agrandamiento de la cámara del VD y un colapso del VI. Sin embargo, este estudio incluyó todas las causas o estadios de la HTP, como la insuficiencia cardíaca derecha y un estado crónico de HTP. Por lo tanto, el cambio de tamaño del VI fue compensado en cierta forma, y no necesariamente complicado con un colapso. Además, el diámetro del VD se agrandó por la mayor PSVD, aunque no sucedió así con el VI. Esto podría demostrar que el punto de corte óptimo de este trabajo fue bajo en comparación con el del estudio anterior. De todas maneras, la relación VD/VI se correlacionó con la PSVD estimada. Si los pacientes fueran divididos en tres grupos de acuerdo con la gravedad de la PSVD (HTP leve, moderada y grave), la relación VD/VI en la HTP grave podría ser significativamente mayor que en la moderada y la leve.

De acuerdo con dos estudios sobre el TEP masivo, los signos tomográficos de disfunción del VD (como la relación VD/VI > 1.0 y el abombamiento izquierdo del septum interventricular) presentaron una sensibilidad del 78% al 92%, una especificidad del 100% y un VPP del 100%, en comparación con los signos ecocardiográficos de la disfunción del VD. Con criterios similares, el presente estudio demostró que la TC tuvo una sensibilidad del 50%, una especificidad del 100%, un VPP del 100% y un VPN del 79% para el diagnóstico de disfunción del VD. Solo la sensibilidad fue inferior que la de los dos trabajos previos, a pesar de la similitud en la especificidad y el VPP.

En línea con los resultados de estudios previos, las imágenes tomográficas obtenidas en la perspectiva axial difirieron de las mediciones obtenidas en la vista de cuatro cámaras. En la HTP aguda, la relación VD/VI determinada con la vista de cuatro cámaras se correlacionó en mayor medida con los eventos clínicos adversos, como la mortalidad, la necesidad de resucitación cardiopulmonar, la hipotensión y la fibrinólisis de rescate, que la determinada por vista axial. En este trabajo se analizó la relación VD/VI mediante la vista axial debido a la ventaja de tener resultados rápidos sin necesidad de un proceso de reconstrucción. Sin embargo, los autores consideran que, de haber realizado una reconstrucción a partir de la vista de cuatro cámaras, se hubieran obtenido datos más precisos.

Por un lado, se demostró que el diámetro del VD y la relación VD/VI determinados por TC tuvieron una correlación positiva con la gravedad de la HTP o los desenlaces fatales, mientras que el diámetro del VI presentó una correlación negativa. Se encontró, también, que las relaciones VD/VI y AP/Ao se correlacionaron de forma positiva con la PSVD. Por otro lado, no hubo correlación entre el VI y la PSVD.

Conclusión

Estudios previos demostraron la correlación existente entre la relación AP/Ao determinada por TC y la presión de la aurícula derecha medida por el cateterismo del corazón derecho en los sujetos con HTP crónica. El diámetro de la arteria pulmonar y la relación AP/Ao también se vincularon con la presión sistólica de la arteria pulmonar.

La relación VD/VI tuvo la mayor precisión entre los cuatro parámetros que construyen el área bajo la curva. Los autores concluyen que este estudio fue el primero en demostrar que este parámetro tiene una buena correlación con la PSVD, y que una relación VD/VI mayor a 1.0 fue el índice más confiable para diagnosticar HTP.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología