Enfatizan la Importancia de la Correcta Administración de los Antihipertensivos

• AUTOR : Taddei S, Bruno RM, Ghiadoni L
• TITULO ORIGINAL : The Correct Administration of Antihypertensive Drugs According to the Principles of Clinical Pharmacology
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 11(1):13-20, 2011
• MICRO : La reducción de la presión arterial permite disminuir el riesgo cardiovascular; sin embargo, normalizarla suele ser un objetivo difícil. En esta revisión se analizó cómo las modificaciones de la terapéutica antihipertensiva permitirían alcanzar ese propósito.

Introducción

El tratamiento de la hipertensión es un ejemplo típico de la diferencia entre la realidad de la práctica clínica y la información proveniente de la bibliografía científica y de las normativas. La finalidad terapéutica consiste en la normalización de la presión arterial (PA), lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad. En 2007 se diseñaron en Europa las normativas que recomiendan alcanzar una PA entre 130 a 139 mm Hg y 80 a 89 mm Hg.

El objetivo de esta revisión consistió en plantear cómo la farmacología clínica puede colaborar en lograrlo mediante la combinación de la información proveniente de la bibliografía y las normativas internacionales, con el objeto de trasladarla a la práctica diaria. Se realizó una búsqueda en PubMed sobre la bibliografía en inglés acerca del tratamiento de la hipertensión y la farmacología clínica de los antihipertensivos publicados desde el año 2000 hasta la actualidad.

Normalización de la PA

Disminuir la PA no es sinónimo de normalizarla, ya que está demostrado que menos del 40% de los pacientes hipertensos pueden alcanzar valores normales de PA con el tratamiento. Los autores consideran que resulta complicado normalizar la PA debido a que ello suele requerir una importante disminución de sus valores, lo cual es difícil para la PA sistólica. En los estudios clínicos controlados se observó que este objetivo se cumple sólo en la mitad de los pacientes, lo que podría estar relacionado con el incremento de la rigidez arterial propio del envejecimiento vascular. La edad avanzada, la obesidad, la diabetes y la insuficiencia renal son los principales factores de riesgo de la hipertensión no controlada, que requiere la corrección de los factores del estilo de vida, el diagnóstico y el tratamiento de la hipertensión secundaria. Algunos de estos objetivos están al alcance de la farmacología clínica.

Dosificación de los antihipertensivos

En las normativas de 2007 se recomendó iniciar el esquema con dosis bajas de los distintos fármacos, lo cual no podría aplicarse en todos los casos. Distintos factores modifican la eficacia de un fármaco: su potencia, la duración de acción y el efecto sobre el daño de los órganos diana. Con frecuencia se escogen los fármacos sobre la base de su eficacia, pero se administran sin el conocimiento adecuado de la farmacología clínica. En distintos trabajos se demostró la eficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y el modo cómo mejoran el pronóstico de los pacientes con enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca; no obstante, suelen utilizarse en forma inadecuada. Así, en los ensayos clínicos, los pacientes reciben dosis de enalapril de entre 20 y 40 mg/día, mientras que en la práctica clínica se suele indicar en dosis de 5 a 10 mg/día. Además, aclaran que algunas formulaciones que carecen de lógica terapéutica sólo existen con fines comerciales.

Parecen ser dos los problemas principales para reducir la PA: el grado de reducción de la PA, lo que se vincula con la potencia del fármaco, y la necesidad de proteger al paciente durante 24 horas. En forma frecuente, el médico presta atención a la disminución de la PA, pero no valora la permanencia del efecto durante todo el día. Un agente cuya duración de acción es prolongada evita la fluctuación entre la concentración pico y el valle. La variabilidad de la PA está estrechamente relacionada con la aparición de las complicaciones cardiovasculares.

Curva de dosis-respuesta de los antihipertensivos

Existen dos grupos de fármacos. Si bien se aconseja iniciar el tratamiento con dosis bajas, esto sólo podría aplicarse a los agentes que presentan una curva de dosis-respuesta (CDR) de tipo lineal, como sucede con los diuréticos, y los bloqueantes de los receptores alfa₁, beta adrenérgicos y de los canales del calcio. Esto permite ajustar la dosis a las características de cada paciente. En los agentes con una CDR no lineal, la dosificación difiere en la duración de acción más que en la capacidad de disminuir la PA, como ocurre con los IECA y algunos bloqueantes del receptor para angiotensina 2 (BRA). La magnitud de la reducción de la PA ocasionada por los IECA es la misma con dosis altas que con dosis bajas; la diferencia radica en la duración de acción. En algunos casos, los médicos podrían creer que la dosis baja es eficaz contra la hipertensión leve, lo que constituye un error clínico y farmacológico. El paciente suele tomar la medicación durante la mañana, momento en el que se determina la PA, mientras que durante la noche los valores se incrementan. Este enfoque es inadecuado porque no ofrece un control homogéneo de la PA durante las 24 horas. Si el paciente no tolera la dosificación plena, se debería confirmar el diagnóstico de hipertensión y eventualmente excluir las causas renovasculares. Por estos motivos, el tratamiento antihipertensivo debería ajustarse a la magnitud de la disminución de la PA y a lograr una duración de acción constante, lo cual sería válido para la combinación de fármacos con diferente CDR. Para alcanzar este objetivo se puede realizar la evaluación ambulatoria permanente de la PA o mediante determinaciones reiteradas.

Los IECA se comercializan en dosis bajas para los pacientes con insuficiencia cardíaca que reciben tratamiento simultáneo con diuréticos y que suelen tener valores bajos de PA. En este caso, la dosificación se ajusta sobre la base de la tolerancia al tratamiento, ya que, si bien la reducción de la PA es similar a la inducida con las dosis elevadas de IECA, su menor duración permite emplearla en los individuos hipotensos, pues es mejor tolerada. Sin embargo, en la práctica clínica, los IECA suelen utilizarse poco y en dosis insuficientes, lo que podría atribuirse a las características de la información contenida en los prospectos. En éstos se recomienda una dosis diaria de enalapril de 5 mg al inicio del tratamiento para los pacientes hipertensos que no reciben diuréticos y de 10 a 40 mg/día para el mantenimiento. Esto sugiere que la dosificación debería ajustarse a la respuesta de la PA. Además, los médicos deberían evitar prescribir IECA que no aseguren un efecto de 24 horas de duración, por ejemplo, el quinapril. Los compuestos de larga duración, como el enalapril, el lisinopril o el benazepril, pueden administrarse en una única dosis diaria.

Los fármacos que presentan una CDR lineal suelen tener una duración de acción suficiente para cubrir las 24 horas y el incremento de la dosis se asocia con mayor reducción de la PA. Es adecuado iniciar el tratamiento con una dosis menor en el caso de los bloqueantes de los canales del calcio (amlodipina en dosis de 5 mg/día) o con diuréticos (hidroclorotiazida en dosis de 12.5 mg/día). La dosificación puede incrementarse de acuerdo con el control de la PA, lo que suele no ser posible debido al aumento de la incidencia de los efectos adversos, como sucede con las dosis de hidroclorotiazida superiores a 25 mg/día. Por el contrario, los efectos adversos asociados con los IECA no dependen de la dosis.

Se ignora si los BRA presentan una CDR lineal o no lineal, lo que se atribuye a la interpretación y al diseño erróneo de los estudios realizados durante la investigación de estos agentes. Los resultados de los estudios de determinación de dosis sugieren que algunos de los efectos de los BRA pueden presentar una CDR aplanada cuando se evalúan de acuerdo con el intervalo de dosificación. Los autores consideran que no es posible asegurar si los efectos hipotensores de estos fármacos se relacionan con la potencia o con la duración de su acción. Por otra parte, los estudios de ajuste de dosis indican que la CDR de los BRA para la PA es lineal.

Terapias combinadas

La mayoría de los pacientes requiere esta estrategia, que podría ser eficaz en los que no responden a la monoterapia. Suele ser necesaria en el 75% a 80% de los casos de hipertensión leve a moderada. La presencia de mecanismos sinérgicos avala la mayor eficacia de las combinaciones de fármacos. Las normativas de 2007 recomiendan las combinaciones como tratamiento inicial de los pacientes que presentan valores muy elevados de PA, elevado riesgo cardiovascular debido a la lesión de órgano diana, diabetes, enfermedad renal o antecedentes de enfermedad cardiovascular. Las guías recomiendan iniciar el tratamiento con dosis bajas, lo que en muchos casos suele ser incorrecto debido a que la mayor parte de las combinaciones emplean IECA o BRA. Estos fármacos suelen combinarse con diuréticos o bloqueantes de los canales del calcio. Tanto los IECA como los BRA evitan los efectos adversos de los diuréticos sobre los electrolitos y el metabolismo. Existen asociaciones fijas que pueden mejorar la adhesión terapéutica, las que deberían contener un IECA o un BRA en dosis plena, asociado con un diurético en dosis bajas. Los autores advierten que pueden aparecer problemas cuando estas asociaciones no responden a las cuestiones lógicas de la farmacología clínica de los agentes que los componen. Las asociaciones típicas suelen incluir un IECA en bajas dosis, por lo que el efecto antihipertensivo es provisto principalmente por el diurético.

Los resultados de los estudios ASCOT y ACCOMPLISH despertaron interés sobre la combinación entre una IECA y un bloqueante de los canales del calcio. Estos estudios demostraron que esa asociación es superior a la de un beta bloqueante con un diurético tiazídico o de un IECA con una tiazida. Las conclusiones del estudio ACCOMPLISH permitirían considerar la combinación de un IECA con un bloqueante de los canales del calcio como la primera línea de la terapéutica antihipertensiva. Además, el IECA disminuye la incidencia del efecto adverso principal de los bloqueantes de los canales del calcio: el edema maleolar. La disponibilidad de estas combinaciones mejora significativamente la adhesión terapéutica y, por lo tanto, el control de la PA. La formulación inicial debería contener un IECA en dosis plena asociado con un bloqueante de los canales del calcio en dosis baja, seguido de una formulación con ambos fármacos en dosis plena para alcanzar los objetivos terapéuticos.

Conclusiones

La normalización de la PA es esencial para disminuir el riesgo cardiovascular en los pacientes hipertensos, mientras que reducir la PA es sencillo, normalizarla es difícil, ya que una de las razones principales reside en la carencia de un tratamiento farmacológico eficaz. Esto es consecuencia de que los fármacos se emplean en las dosis incorrectas, como en el caso de los IECA. Además, es importante estar atento a la farmacología clínica de los antihipertensivos, no sólo por su mecanismo de acción, sino porque mediante una correcta dosificación se asegura un control homogéneo y eficaz de la PA durante las 24 horas. Los autores concluyen que el enfoque farmacológico completo es esencial para obtener los beneficios máximos del tratamiento y, en consecuencia, reducir el riesgo cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica