Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico en las Diferentes Etapas de la Intervención Quirúrgica

• TITULO ORIGINAL : Enfermedad de Parkinson: Tratamiento Farmacológico en las Diferentes Etapas de la Intervención Quirúrgica
• AUTOR : Glustein D
• TITULO : Manejo Perioperatorio de la Enfermedad de Parkinson
• CITA : Revista de Medicina Interna 12(2):61-66, Abr 2016
• MICRO : En este artículo se resumen los fundamentos y estrategias en el control farmacológico de pacientes con enfermedad de Parkinson que deben someterse a intervenciones quirúrgicas.

Introducción

La enfermedad de Parkinson (EP) es un cuadro clínico neurodegenerativo, con alta incidencia a nivel mundial, que afecta aproximadamente a 4 millones de personas, principalmente de edad avanzada, y con mayor frecuencia a los hombres (relación 1.5: 1). El 4% a 5% de los individuos mayores de 85 años presenta esta enfermedad. Los procedimientos quirúrgicos en estos pacientes, como las cirugías oftalmológicas, ortopédicas y urológicas (las más frecuentes), conllevan un desafío para la práctica médica. En este sentido, es necesario efectuar un control adecuado del tratamiento antiparkinsoniano de acuerdo con el perfil farmacológico, los efectos adversos y las interacciones farmacológicas, además de tener en cuenta los procedimientos a efectuarse durante la cirugía, como la utilización de anestesia y la aplicación de una técnica invasiva. De esta manera, resulta fundamental evaluar estos aspectos si se considera que el 18% de los pacientes con EP serán internados al menos una vez al año, y en el 24% de estas internaciones serán sometidos a intervenciones quirúrgicas.

El objetivo de la presente revisión fue analizar los factores que deben considerarse y evaluarse en los procedimientos quirúrgicos en pacientes que presentan EP.

Factores derivados de la EP y de la terapia farmacológica

La presencia de alteraciones motoras en los pacientes con EP complejiza la cirugía. En este sentido, la bradicinesia y la rigidez pueden agravarse durante el procedimiento y provocar la inmovilidad del paciente. En particular, la bradicinesia produce cuadros de trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar, broncoaspiración, úlceras por presión e infección. Asimismo, la falta de control del movimiento determina que el paciente sea propenso a tener caídas en la etapa posquirúrgica. Por el contrario, el exceso de actividad muscular, como los temblores o la discinesia en pacientes que reciben levodopa, determina la necesidad de administrar anestesia general en procedimientos quirúrgicos que suelen utilizar anestesia local. También surgen complicaciones en la ejecución de la intervención, ya que está afectada la musculatura faringo-laríngea, que conlleva el incremento excesivo de las secreciones en las áreas respectivas de las vías aéreas superiores debido al funcionamiento anómalo de este grupo muscular, lo que, a su vez, requiere un control clínico exhaustivo de la región en cirugías que utilizan sedación. Asimismo, la disfunción muscular faringo-laríngea y de los músculos esofágicos determina una mayor propensión a la broncoaspiración y, por ende, a la neumonía por aspiración, cuadro clínico con alta incidencia de casos fatales (1 de cada 3 pacientes tiene un cuadro respiratorio obstructivo que dificulta la extubación, con mayor posibilidad de presentar atelectasia e insuficiencia respiratoria). El autor también destaca que la función anómala de los músculos esofágicos provoca sialorrea y disfagia, mayor incremento en el tiempo del vaciamiento gástrico e incidencia de constipación y obstrucción intestinal en la etapa posquirúrgica de las intervenciones abdominales. Asimismo, el paciente puede experimentar alteraciones en el sistema urinario, como el síndrome cistocerebral, un trastorno confusional agudo en el contexto de la retención excesiva de orina y de distensión vesical.

La afectación del sistema nervioso autónomo (SNA), característica de la EP, puede provocar alteraciones cardiovasculares que se manifiestan en la prolongación significativa del intervalo QTc en el electrocardiograma, que determina la propensión del paciente a tener una muerte súbita.

La terapia farmacológica administrada al paciente, constituida por levodopa y otros agonistas dopaminérgicos, puede incrementar la predisposición a presentar hipotensión ortostática, cuadro clínico de alta incidencia en esta población. Por ello se recomienda la disminución de la dosis o la interrupción del tratamiento con antihipertensivos.

En las fases previa y posterior al procedimiento quirúrgico, los pacientes pueden presentar trastornos del estado de ánimo, como depresión, ansiedad y pánico, en el contexto probable del deterioro cognitivo. Asimismo, puede aparecer dolor, lo que requiere una evaluación exhaustiva, ya que puede confundirse con el provocado por la cirugía per se y por la EP.

Tratamiento farmacológico durante la intervención y en la etapa preoperatoria y posquirúrgica

Según el autor, es importante destacar que la interrupción del tratamiento farmacológico en el período previo a la cirugía, por intervalos superiores a 6 o 12 horas, puede provocar el aumento significativo de la sintomatología parkinsoniana. No obstante, ciertos trastornos asociados con la interrupción, como el síndrome de parkinsonismo-hiperpirexia (SPH) y el de suspensión brusca de agonistas dopaminérgicos (DAWS [dopamine agonist withdrawal syndrome]), tienen baja incidencia. En el SPH se producen alteraciones en el sistema somatosensorial y el SNA, fiebre alta, rigidez y aumento en la concentración de la creatinfosfoquinasa en el suero. Los pacientes con propensión a experimentar DAWS son aquellos que presentan un trastorno del control de los impulsos, puntajes bajos en la escala EP-UPDRS o que utilizan dosis altas de agonistas dopaminérgicos. Esta población puede tener hipotensión ortostática, disnea, diaforesis, depresión, ansiedad e insomnio.

Con respecto al tratamiento farmacológico, la levodopa se administra por vía oral, con poca cantidad de agua, hasta una hora antes del procedimiento quirúrgico, tratamiento que puede reanudarse luego de 2 o 3 horas de concluida la intervención por medio de sonda nasogástrica en un volumen mínimo de agua. No obstante, en la cirugía abdominal, la levodopa se reemplaza por parches transdérmicos de rotigotina, agonista de los receptores de dopamina D1, D2 y D3, en dosis diarias de 6 mg a 16 mg (8 mg equivalen aproximadamente a 300 mg de levodopa, a 8 mg de ropirinol o a 1.05 mg de pramipexol), que pueden utilizarse antes, durante y después del procedimiento quirúrgico. Por el contrario, el pramipexol y el ropinirol, agonistas dopaminérgicos, deben interrumpirse durante la intervención quirúrgica. En la etapa posterior a la cirugía se puede administrar apomorfina por vía subcutánea cada 3 a 4 horas. Este fármaco es un agonista selectivo de los receptores D1 y D2 que suele utilizarse por vía subcutánea luego de intervenciones quirúrgicas abdominales, junto con domperidona, en tres dosis diarias de 20 mg, para evitar que el agonista dopaminérgico produzca efectos adversos, como hipotensión ortostática, náuseas y vómitos. En las cirugías de urgencia se administra apomorfina por vía subcutánea en dosis de 3 mg, de manera similar al período posoperatorio de los procedimientos quirúrgicos abdominales. Se realiza un control exhaustivo del paciente que esté en tratamiento con inhibidores de la monoaminooxidasa B (IMAO-B), ya que se pueden producir interacciones farmacológicas que provoquen síndrome serotoninérgico. Los IMAO-B, como la rasagilina y la selegilina, se interrumpen 3 semanas antes de la realización de la cirugía debido a las complicaciones mencionadas, como la interacción con meperidina. Si en la recuperación posquirúrgica se utiliza asistencia respiratoria mecánica, la administración de sedantes y relajantes musculares, necesaria para efectuar el procedimiento, permite prescindir del empleo de antiparkinsonianos. Luego de retirar el soporte mecánico, la fase siguiente se considerará de ayuno posquirúrgico, en la que solo se utilizan parches transdérmicos de rotigotina. La amantadina debe interrumpirse antes de la cirugía.

Durante el procedimiento quirúrgico se recomienda utilizar propofol, un anestésico con efecto antiparkinsoniano, que induce el incremento de la actividad GABAérgica (neurotransmisor del ácido gamma aminobutírico [GABA]) y reduce la transmisión glutamatérgica. En las cirugías oftalmológicas, el temblor y la discinesia determinan que la anestesia local se reemplace por la general con propofol. En los procedimientos quirúrgicos también pueden utilizarse relajantes musculares no despolarizantes, como el rocuronio (si se administra succinilcolina debe controlarse la presencia de hiperpotasemia). Otros fármacos, como los opiáceos, pueden provocar rigidez (fentanilo), discinesia o acinesia (dosis bajas y altas de morfina, respectivamente); si se requiere su utilización, es necesario efectuar un control clínico exhaustivo de la evolución del paciente. El tiopental, la ketamina y los anestésicos inhalatorios, como el halotano, están contraindicados en la cirugía de los pacientes con EP, ya que disminuyen la secreción de dopamina en el cuerpo estriado, inducen la estimulación simpática excesiva e interaccionan con la dopamina en el sistema nervioso central o incrementan la sensibilidad cardíaca al efecto catecolaminérgico, respectivamente.

Conclusión

La utilización adecuada de diferentes fármacos antes, durante y después de la intervención quirúrgica en pacientes con EP permite reducir la incidencia de afecciones y complicaciones asociadas con el procedimiento, la interrupción de las drogas y la sintomatología parkinsoniana.

Especialidad: Bibliografía - Neurología