Enfermedad de Pequeños Vasos del Corazón y Angiogénesis Terapéutica

• TITULO : Enfermedad de Pequeños Vasos del Corazón y Angiogénesis Terapéutica
• AUTOR : Montano V
• TITULO ORIGINAL : A Unique Disease in Women: Small Vessel Disease of the Heart
• CITA : Zhittya Medical Innovation Series (5), Ene 2015
• MICRO : En esta revisión se presentan los datos de investigación y los resultados clínicos sobre el uso del factor de crecimiento fibroblástico 1 para estimular la angiogénesis en la enfermedad de pequeños vasos del corazón.

Introducción y objetivos

Las enfermedades cardíacas representan la causa principal de muerte de las mujeres estadounidenses (32% de todas las muertes anuales). Cerca de 366 000 mujeres fallecen anualmente en los EE.UU. por enfermedad cardíaca. La American Heart Association (AHA) ha contribuido a difundir el hecho de que la arteriopatía coronaria es un problema médico de importancia, tanto para las mujeres como para los hombres; de hecho, los datos publicados por la AHA informan que mueren más mujeres que hombres por enfermedad cardiovascular. En el pasado, a menudo el diagnóstico de enfermedad coronaria no era considerado en las mujeres, ya que éstas presentaban con frecuencia angina persistente, pero sin obstrucción de las coronarias en la angiografía. Se considera actualmente que estas mujeres tienen enfermedad coronaria, pero que no afecta a los vasos coronarios principales, sino a las pequeñas arteriolas coronarias. El trastorno puede encontrarse también en grupos étnicos específicos (indios, árabes), en personas de ambos sexos.

Los datos actuales señalan que, si bien las mujeres experimentan sólo el 30% de todos los infartos miocárdicos en los EE.UU., la mortalidad de estos infartos es superior que en los hombres. La enfermedad coronaria se expresa en las mujeres más comúnmente como insuficiencia cardíaca, con peor pronóstico frente a los procedimientos quirúrgicos. Las mujeres posmenopáusicas tienen mayor prevalencia de los factores de riesgo tradicionales; asimismo, tienden a manifestar enfermedad coronaria a una edad mayor que los hombres (55 años frente a 45 años, respectivamente) y los síntomas tienden a ser más sutiles en las mujeres que en los hombres.

El objetivo de los autores de esta revisión fue repasar los datos epidemiológicos, clínicos y fisiopatológicos de la enfermedad de pequeños vasos del corazón (EPVC) en las mujeres y analizar los estudios clínicos que utilizaron un tratamiento basado en la administración de un factor promotor de la angiogénesis. Los autores tomaron datos de los estudios publicados en la literatura médica, de resúmenes presentados en reuniones científicas y de publicaciones de la industria farmacéutica.

Enfermedad de pequeños vasos del corazón (EPVC) en las mujeres: fisiopatología

La perfusión es un proceso fisiológico normal, que requiere que el corazón bombee, a través de vasos sanguíneos sanos, la sangre a todos los órganos y tejidos corporales. La salud cardiovascular es esencial para mantener este proceso. Cuando el flujo sanguíneo está disponible, pero disminuido, el resultado es la isquemia tisular y el daño tisular, como cuando el flujo sanguíneo de las arterias coronarias se interrumpe y sobreviene la isquemia miocárdica.

La arteriopatía coronaria se produce típicamente cuando parte del recubrimiento elástico dentro del vaso coronario presenta aterosclerosis, con la formación de placas constituidas por depósitos de grasa y de calcio, que luego son infiltradas por células inflamatorias. Las placas protruyen hacia la luz vascular y producen una obstrucción progresiva del flujo sanguíneo. Las placas pueden ser una o 2, o puede haber docenas de placas diseminadas en las arterias coronarias.

En la EPVC, las pacientes pueden tener angina de pecho, pero no muestran signos de obstrucción coronaria en el angiograma. En las mujeres con EPVC, el proceso aterosclerótico tiende a ser más difuso que localizado, e involucra la circunferencia completa de la arteria. La remodelación vascular que se produce en este caso hace que toda la arteria disminuya su luz en forma difusa, en contraste con la obstrucción localizada que se ve en la aterosclerosis clásica.

Se calcula, en los EEUU, que 100 000 mujeres son sometidas anualmente a un estudio angiográfico por angina persistente, sin arteriopatía coronaria clásica; la prevalencia total se estima en 3 millones de mujeres en ese país. El resultado final de la EPVC es la isquemia por disfunción de la microvasculatura. Los tratamientos convencionales de la arteriopatía coronaria son poco eficaces para la EPVC. Si bien no se conocen exactamente los motivos por los que las mujeres son más proclives que los hombres a presentar EPVC, se cree que las hormonas femeninas y otros factores de riesgo propios de las mujeres (posmenopausia, hipoestrogenismo) desempeñan algún papel.

La angiogénesis: un tratamiento novedoso para la EPVC

La medicina angiogénica, o angiogénesis terapéutica, es el uso terapéutico de factores de crecimiento naturales, que estimulan el proceso de generación de nuevos vasos en órganos o tejidos hipoperfundidos. La angiogénesis es el crecimiento de nuevos capilares sanguíneos, mientras que se denomina arteriogénesis al crecimiento de arteriolas pequeñas. Ambos procesos son importantes para la cicatrización de los tejidos lesionados. La angiogénesis terapéutica intenta imitar un proceso natural del organismo: cuando se produce una herida, son liberados los factores de crecimiento angiogénico y estimulan el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos en el tejido dañado; cuando una persona sufre una vasculopatía coronaria, los factores de crecimiento angiogénico crean nuevas circulaciones colaterales para restablecer la perfusión del tejido isquémico. Un concepto clave en el proceso de angiogénesis es el hecho de que los nuevos vasos se forman a partir de vasos preexistentes. Las células endoteliales son componentes importantes del proceso. Estas células migran a los tejidos adyacentes y forman tubos huecos, que serán los precursores de los nuevos vasos capilares. Los fibroblastos participan como guías directos de los vasos neoformados. Finalmente, las células de músculo liso cubren el nuevo vaso, lo que otorga resistencia y elasticidad a la estructura.

El organismo induce la angiogénesis en los tejidos mediante la liberación de una serie de factores de crecimiento, que estimulan la formación de nuevos vasos. Los vasos neoformados surgen de vasos sanguíneos preexistentes, por un mecanismo de gemación, que más tarde se constituye en el nuevo vaso sanguíneo. La hipoperfusión tisular es el evento desencadenante de la lesión del tejido en muchas enfermedades, incluidas las úlceras diabéticas, la enfermedad cardiovascular, la arteriopatía periférica y el accidente cerebrovascular. La angiogénesis terapéutica es el uso de factores de crecimiento naturales para estimular el proceso de formación de nuevos vasos sanguíneos en órganos o en tejidos isquémicos. La angiogénesis terapéutica se ha utilizado para acelerar la cicatrización de heridas crónicas, para prevenir amputaciones innecesarias de miembros con trastornos circulatorios, para el miocardio isquémico y aun para tejidos como los nervios y el cerebro.

Varios son los factores de crecimiento que estimulan la angiogénesis, entre ellos, el factor de crecimiento celular del endotelio vascular, el factor de crecimiento epidérmico y el factor de crecimiento fibroblástico 1 (FGF-1). Este último tiene especial importancia debido a su potencia y a su habilidad para estimular la producción de vasos capilares y arteriolas. El FGF-1 es una proteína natural de 141 aminoácidos en una cadena única; es miembro de una familia de 22 factores de crecimiento que interactúan con 7 receptores de la superficie celular. El FGF-1 es el único miembro de la familia que se une con alta afinidad a los 7 receptores.

Las acciones biológicas del FGF-1 abarcan el desarrollo embrionario, la proliferación celular, la diferenciación celular, la reparación tisular y la cicatrización dérmica. La molécula del FGF-1 se une fuertemente a la heparina, lo que contribuye a la acción angiogénica del FGF-1, ya que la heparina es muy abundante en las membranas basales de los tejidos lesionados. El FGF-1 obtenido por bioingeniería tiene las mismas propiedades que la sustancia natural.

Hasta la fecha, se han llevado a cabo varios estudios en fase I y en fase II en seres humanos (principalmente con arteriopatía coronaria inoperable o con insuficiencia cardíaca refractaria), con resultados promisorios. El FGF-1 debe ser inyectado directamente en el miocardio enfermo, mediante un procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo. El resultado es la proliferación de vasos capilares y de arteriolas pequeñas en el miocardio dañado. En estudios clínicos en fase I, realizados en pacientes con coronariopatía grave, sin posibilidades de tratamiento quirúrgico, la inyección intramiocárdica de FGF-1 produjo mejoría significativa de la perfusión tisular. Los estudios clínicos en curso incluirán pacientes con arteriopatía coronaria, incluso aquellos con EPVC, mujeres con síndrome X y sujetos con cirugía de bypass coronario.

El efecto clínico referido por muchos pacientes es la mejoría de las crisis anginosas, que constituyen la molestia principal para muchas mujeres con EPVC, por la limitación que les impone a las actividades físicas, con el consiguiente deterioro de la calidad de vida. Se piensa que el FGF-1 puede convertirse en una poderosa alternativa terapéutica para la enfermedad isquémica miocárdica que no sea pasible de una intervención quirúrgica.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología