Enfermedad Invasiva por Estreptococo del grupo A

• AUTOR : Steer A, Lamagni T, Curtis N, Carapetis J
• TITULO ORIGINAL : Invasive Group A Streptococcal Disease: Epidemiology, Pathogenesis and Management
• CITA : Drugs 72(9):1213-1227, 2012
• MICRO : La enfermedad invasiva por estreptococo del grupo A es poco usual pero es causante de infecciones graves con una alta tasa de mortalidad. Esta bacterias posee una gran virulencia y patogenicidad causante del shock tóxico por estreptococo y de la fascitis necrotizante.

El estreptococo del grupo A (SGA) es una bacteria gram positiva que es causante de diversas enfermedades en los seres humanos desde faringitis e impétigo así como secuelas inmunológicas posestreptocócicas, como la fiebre reumática y la glomerulonefritis aguda hasta infecciones invasivas.

La definición de infección invasiva es aquella en la que el SGA infecta sitios estériles. Estas infecciones son graves con una alta tasa de mortalidad, en especial, cuando se asocia a síndrome de shock tóxico por estreptococo (SSTE).

Epidemiología

La epidemiología de las enfermedades por SGA ha cambiado a lo largo de la historia. En la historia de la literatura se han descripto epidemias de escarlatina en países europeos en el siglo 19 y a comienzos del siglo 20. El resurgimiento periódico de infecciones invasivas por SGA desde la década de 1980 ha persistido hasta la fecha. La incidencia de infecciones invasivas por SGA es mayor en invierno y en primavera y disminuye en el otoño.

La morbilidad y mortalidad de estas infecciones es altamente significativa. Las tasas de mortalidad varían según los diversos países pero oscilan entre el 8% al 16%. Esta tasa es similar que la que se presenta en enfermedad invasiva por meningococo.

Uno de cinco pacientes con enfemedad invasiva por SGA ingresa a unidades de cuidados intensivos y uno de cuatro será sometido a procedimientos quirúrgicos.

Factores predisponentes para la infecciones por SGA

Se han descrito una gran variedad de factores presdisponentes para adquirir esta enfermedad. Diversos estudios concluyeron que la tasa de mortalidad es más alta en los extremos de la vida y en hombres comparado con mujeres.

Las lesiones dérmicas ya sean traumáticas o quirúrgicas debido a enfermedades crónicas de la piel son los factores de riesgo más comunes identificados, aunque en algunos casos no se encuentra la causa predisponente.

Un gran número de condiciones preexistentes están relacionadas con el desarrollo de esta enfermedad en las que se incluyen enfermedades coronarias, diabetes y tumores.

Otras condiciones predisponentes son la infección por el virus influenza y la adicción intravenosa.

La infección por varicela es un factor predisponerte en niños, en particular cuando se trata de infecciones de piel y partes blandas, incluyendo la fascitis necrotizante. El mecanismo propuesto es que las lesiones por varicela son una puerta de entrada para la infección por SGA o por la inmunosupresión causada por la varicela, en especial la inmunidad humoral. La mediana de días entre la aparición de las vesículas por varicela y el desarrollo de la fascitis necrotizante es de 3 a 4 días.

El periodo de posparto aumenta el riesgo de infecciones diseminada por SGA. Se estima que el 8% a 12% de las muertes maternas en países en desarrollo son debidas a síndromes sépticos con una lata proporción de sepsis por SGA.

Patogenia y microbiología

El SGA es un organismo altamente patogénico con gran cantidad de factores virulentos que se encuentran adheridos y son secretados por la superficie de las células. El factor con mayor virulencia es la proteína M, que posee la habilidad de colonizar, de evadir los mecanismos de fagocitosis y la de invadir sitios estériles. El SGA es capaz de colonizar la superficie de las mucosas fijándose a las células epiteliales mediante el uso de proteínas de la superficie bacteriana que actúan como adhesinas. La invasión más allá del epitelio es ayudada mediante la secreción de enzimas que degradan el epitelio como la estreptoquinasa, las DNasa y la hialuronidasa.

El SGA es capaz de evadir la respuesta inmune inicial por varios mecanismos, la proteína M resiste la fagocitosis mediada por neutrófilos mediante la interferencia en la vía del complemento y la cápsula de ácido hialurónico resiste la fagocitosis.

El SGA es capaz de producir exotoxinas que actuan como superantígenos. Estos son los responsables de los hallazgos clínicos del SSTE. Los superantígenos son proteínas inmunomoduladoras que estimulan las células T en forma directa ya que se ligan a células presentadoras de antígenos de clase II.

Presentación clinica

El SGA es capaz de invadir una amplia variedad de sitios estériles. Los tejidos blandos son el sitio más común de infección (hasta el 50% de los casos). La fascitis necrotizante es una forma clinica grave de infección de los tejidos blandos y se asocia en forma frecuente a SSTE. La bacteriemia sin identificación de un foco de infección definido alcanza al 15%.

Otros síndromes clínicos causados por la invasión de sitios estériles incluyen la neumonía, la osteomielitis, artritis séptica y meningitis.

Fascitis necrotizante

La fascitis necrotizante es una infección aguda y de rápida diseminación de la fascia muscular, la grasa subcutánea y la epidermis que lleva a la necrosis de la fascia muscular. La fascitis necrotizante puede ser de origen polimicrobiano causado por gérmenes anaerobios y gram negativos (llamada fascitis necrotizante tipo I) o por SGA (fascitis necrotizante tipo II). La fascitis necrotizante puede ser la consecuencia de un traumatismo cerrado o de un traumatismo abierto que se localiza, con mayor frecuencia, en miembros superiores seguido de los miembros inferiores. En los pacientes adultos, la fascitis necrotizante se asocia a adicción intravenosa, mientras que en los niños el factor desencadenante con mayor frecuencia es la varicela.

Los pacientes con fascitis necrotizante asociada a SGA al comienzo, pueden tener síntomas sutiles y el diagnóstico diferencial con la celulitis puede ser dificultoso; pero el dolor agudo y el aumento de sensibilidad del área afectada es un hallazgo característico para diferenciarlas. La aparición de edema tenso y de bullas que se desarrollan a medida que progresa la infección, son signos útiles para la sospecha diagnóstica, pero son relativamente tardíos y son indicativos de necrosis tisular.

La tasa de mortalidad de fascitis necrotizante asociada a SGA es del 30 al 50% y la mayoría de las muertes ocurren dentro de las 48 horas de iniciados los síntomas.

Sindrome de shock tóxico por estreptococo

El SSTE se caracteriza por fiebre, exantema con rápida progresión al shock y a la falla multiorgánica. El 50% de los pacientes presenta hipotensión en la presentación clinica y esto alcanza el 100% dentro de las primeras 4 horas. El exantema tipo «quemadura solar» es diseminado, eritematoso, macular y escaldado. Luego de dos semanas de evolución se presenta la descamación característica de esta enfermedad.

El shock está causado por la pérdida de líquido capilar y por la vasodilatación que es el resultado de la liberación masiva de citoquinas inducida por toxinas bacterianas y, si no es tratado oportunamente, esto conlleva a la hipotensión, la coagulación intravascular diseminada, la depresión miocárdica, la falla renal y el síndrome de distrés respiratorio.

Diagnóstico

El diagnóstico de enfermedad invasiva por SGA se realiza cuando los cultivos de líquidos o tejidos de sitios estériles resultan positivos ya que es muy difícil distinguir esta enfemedad invasiva de las causados por otras bacterias que provocan sepsis o enfermedad diseminada, especialmente las causadas por Sthaphylococcus aureus. Sin embargo, las infecciones por SGA son más graves, presentan más complicaciones y responden en forma más lenta al tratamiento.

Diagnóstico de fascitis necrotizante

El diagnóstico de fascitis necrotizante es difícil. Hay algunos informes sobre la utilización de la resonancia magnética nuclear y sobre el uso de biopsia por congelamiento de áreas sospechosas de tejido comprometido. Sin embargo, si no es posible la realización de la resonancia magnética nuclear ni la realización de biopsias por congelamiento, y hay una fuerte sospecha de fascitis necrotizante, el tratamiento no debe ser demorado.

Diagnóstico de SSTE

Antes del inicio de la pérdida capilar y su consecuente shock y falla multiorgánica, los pacientes pueden presentar sólo fiebre y exantema. La ausencia de rasgos clínicos característicos del SSTE no debería demorar el diagnóstico de sospecha y el inicio del tratamiento empírico.

El síndrome de shock tóxico puede ser causado por el S. aureus. Los pacientes con síndrome de shock tóxico por esta bacteria, presentan exantema macular eritematoso que descama con mayor rapidez que en los que presentan SSTE. Los pacientes con SSTE tienen mayor probabilidad de presentar hemocultivos positivos (60% a 80%) que los que presentan síndrome de shock tóxico por S. aureus (3%).

Tratamiento clínico

Cuidados de sostén

El manejo de la pérdida capilar requiere expansión de volumen con líquidos y reemplazo de fluidos en forma precoz más el uso de agentes inotrópicos. Algunos pacientes requieren intubación endotraqueal y ventilación mecánica, en particular aquellos que presentan distrés respiratorio.

Tratamiento antibacteriano

La penicilina es el antimicrobiano de elección para el tratamiento de la enfermedad invasiva por SGA. La cloxacilina y la dicloxacilina también son efectivas y deberían ser utilizadas ante la sospecha de infección por S. aureus.

En áreas donde la prevalencia del S. aureus meticilino resistente de la comunidad es elevada se considera el uso de vancomicina. En algunos casos que no sea posible diferenciar la fascitis necrotizante tipo I de tipo II, desean utilizarse antibióticos de amplio espectro para cubrir bacterias gram negativas y anaerobias.

La clindamicina es un antibacteriano adyuvante para los casos de SSTE e infecciones graves por SGA. La clindamicina tiene efectos directos sobre la producción de toxinas, un efecto posantibiótico sostenido y mejor penetración en los tejidos que la penicilina. Este antibiótico debe ser administrado como un antimicrobiano adyuvante pero no como reemplazo de la penicilina.

Remoción de tejidos infectados

La remoción de tejidos infectados es crítico en el manejo temprano de las infecciones invasivas por SGA. El material purulento debe drenarse de sitios estériles como articulaciones o del espacio pleural. El debridamiento quirúrgico amplio y en forma temprana es crítico en casos de fascitis necrotizante.

Tratamiento con inmunoglobulinas

Si bien las inmunoglobulinas intravenosas (IGIV) se recomiendan para diversos síndromes sépticos, hay puntos controversiales sobre su evidencia sobre la reducción de la mortalidad en pacientes con sepsis. La SSTE es una excepción ya que hay suficiente evidencia para apoyar su uso en síndrome. La IGIV presenta anticuerpos neutralizantes para la toxina estreptocócica. Sumado a esto, la IGIV posee otras propiedades antinflamatorias y el mecanismo subyacente de su efecto benéfico aún es desconocido. Igualmente su uso debe ser sopesado sobre los costos y beneficios y sus efectos adversos potenciales que incluyen la hemólisis mediada por células y la anafilaxia.

Uso de antinflamatorios no esteroideos

Algunos expertos recomiendan evitar el uso de antinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con enfermedad invasiva por SGA, ya que pueden resultar en una demora de presentación de los primeros síntomas ya sea la fiebre o el dolor. Tambien su utilización no esta recomendada en pacientes con varicela ya que la asociación entre la misma y la infección por SGA está bien documentada como se comentó previamente.

Profilaxis de contacto

Se han descrito brotes de enfermedad por SGA en grupos familiares, en escuelas y en comunidades y se caracterizan por la rápida diseminación de clones virulentos entre contactos cercanos. Las tasa de ataque secundaria varían según los países, por lo tanto las recomendaciones tambien son variadas. Las diferentes guías presentan un punto en común que es el tratamiento de contactos cercanos en casos de enfermedad localizada por SGA (odinofagia, fiebre y/o lesiones cutáneas).

Conclusiones

Las infecciones invasivas por SGA son graves y en la mayoría potencialmente fatales. Estos pacientes presentan riesgo de desarrollar SSTE. El SSTE presenta una alta tasa de mortalidad y se asocia a fascitis necrotizante. La evidencia disponible apoya la necesidad de cuidados de sostén, el uso temprano de antibióticos de amplio espectro hasta la confirmación diagnóstica, la utilización de clindamicina por su capacidad antitoxigénica y la administración temprana de IGIV, en especial en casos de SSTE y el debridamiento de tejido necrótico en casos de fascitis necrotizante.

Ref : INFECTO, PEDIAT, CLMED.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología - Pediatría