Enfermedad Renal Crónica en Pacientes con Síndrome Metabólico

• AUTOR: Bhowmik D, Tiwari S
• TITULO ORIGINAL:Metabolic Syndrome and Chronic Kidney Disease
• CITA:Indian Journal of Nephrology 18(1):1-4, Ene 2008
• MICRO: El síndrome metabólico es un factor de riesgo importante para la aparición de enfermedad renal crónica, lo que pone mayor énfasis en la prevención tanto primaria como secundaria de la obesidad y sus complicaciones.

Introducción

La obesidad representa una pandemia, con una prevalencia global alarmante. Su etiología se vincula con factores genéticos (con la llamada «hipótesis genética económica»), estilo de vida sedentario y una dieta aterogénica. Sus consecuencias son la diabetes, la enfermedad cardiovascular, los accidentes cerebrovasculares, la artrosis, la apnea del sueño y la reducción de la expectativa de vida. En 1920 fue enunciada por primera vez la asociación entre trastornos metabólicos, hipertensión, hiperglucemia y gota, a lo que se sumó posteriormente la presencia de adiposidad en el hemicuerpo superior. Luego, en 1988, Raven preconiza el término «Síndrome X», en el que vincula la resistencia a la insulina con la aparición de enfermedad coronaria y, recientemente, Kaplan denomina «cuarteto mortal» a la combinación de intolerancia a la glucosa, adiposidad en el hemicuerpo superior, hipertrigliceridemia e hipertensión.

Definiciones de síndrome metabólico

Este término, ampliamente utilizado, tiene diferentes definiciones según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el National Adult Education Programme Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) y la International Diabetes Federation (IDF), cuya idea principal es la misma. Sin embargo, difieren en los criterios diagnósticos utilizados. Por ejemplo, para la OMS la intolerancia a la insulina es un criterio indispensable en la definición de este síndrome, mientras que para la IDF lo es la presencia de adiposidad en el hemicuerpo superior. Esto hace que en los estudios epidemiológicos, si bien la prevalencia es similar, la población incluida en cada caso varíe. La definición más utilizada es la del NCEP-ATP III, debido a que su uso clínico es más sencillo. La prevalencia varía según la localización geográfica, raza, edad y grado de obesidad, y varía desde el 8% en hombres franceses, 15% al 20% en India y 60% entre las mujeres estadounidenses, con una mayor incidencia de complicaciones en de la población del sudeste asiático.

Fisiopatología del síndrome metabólico

Obesidad central y dislipidemia

La combinación de factores genéticos y ambientales conduciría a la génesis de obesidad central. Este aumento de tejido adiposo corporal significaría un mayor nivel de ácidos grasos libres, transformados luego en el hígado en triglicéridos lo que produce hipertrigliceridemia. Además, los adipocitos generarían cantidades elevadas de citocinas inflamatorias (factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 6 y proteína C reactiva) con una deficiencia relativa de citocinas antiinflamatorias (adiponectina), que provocaría disfunción endotelial.

Resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa

Se define resistencia a la insulina como una hiperinsulinemia en ayunas para mantener niveles adecuados de glucemia, con incapacidad para inhibir la gluconeogénesis en hígado y riñón, y el ingreso de glucosa al tejido muscular y adiposo (la hipertrigliceridemia es un buen marcador de hiperinsulinemia). También produce una mayor reabsorción tubular renal de sodio y ácido úrico, lo que genera hipertensión arterial e hiperuricemia, y un agotamiento de las células beta, que conduce a la diabetes.

Deficiencia de leptina

Se debe a la incapacidad de la leptina de inactivar la cinasa dependiente de AMP en el músculo, asociada con la acumulación de triglicéridos en hígado y músculo.

Mecanismo de la enfermedad renal en el síndrome metabólico

Los factores relacionados son la resistencia a la insulina y la presencia de citocinas inflamatorias, junto con otros como la disfunción endotelial, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el estrés oxidativo y los niveles elevados del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1. Estos factores conducen a una expansión mesangial, con engrosamiento de la membrana basal y cambios citopáticos en los podocitos con pérdida de la membrana de los poros de filtración, que determinan, en última instancia, una glomeruloesclerosis y una lesión tubulointersticial.

Anormalidades renales en el síndrome metabólico

La asociación entre obesidad e hiperfiltración glomerular, con la aparición posterior de glomeruloesclerosis focal y segementaria, fue observada mediante modelos experimentales en ratas obesas, en las que la hiperfagia generada por alteración en receptores cerebrales condujo a la relación entre obesidad, hipertensión y dislipidemia.

Un estudio en seres humanos indica que pacientes con obesidad grave presentarían una elevación en la tasa de filtrado glomerular del 50%, con un aumento del flujo renal del 30% respecto de los controles, y una disminución de estos parámetros asociada con la pérdida de peso mediante cirugía bariátrica; mientras que en otro ensayo se demostró un aumento de 6.9 veces el riesgo relativo de hiperfiltración en pacientes jóvenes con síndrome metabólico. Estos hallazgos parecen confirmar la asociación entre obesidad e hiperfiltración observada en modelos con animales. Además, sugieren que la hiperfiltración glomerular estaría presente en etapas tempranas de la vida, lo que representa un marcador de riesgo metabólico.

Los resultados de estudios anteriores realizados en un número grande de pacientes, sugieren que un índice de masa corporal (IMC) alto es un factor de riesgo importante y modificable para enfermedad renal terminal, y que la presencia del síndrome metabólico específicamente aumenta significativamente el riesgo de enfermedad renal crónica, que se vuelve mayor cuantos más criterios diagnósticos se asocien.

La importancia del concepto de síndrome metabólico radica en la posibilidad de generar, a partir de esto, programas de salud pública tendientes a controlar la obesidad en sus etapas iniciales y, de esta forma, sus consecuencias a lo largo del tiempo, que generan una sobrecarga en los sistemas de salud.

Tratamiento del síndrome metabólico

El aspecto fundamental es una reducción gradual de peso hasta alcanzar un IMC cercano a lo normal. Para ello, es necesario disminuir las calorías ingeridas en la dieta mediante el consumo restringido de grasas saturadas y de grasas hidrogenadas, colesterol y azúcares simples; y el aumento de la ingesta de grasas monoinsaturadas, frutas frescas, vegetales y cereales. Además, es fundamental eliminar el hábito de fumar, disminuir el consumo de alcohol y realizar diariamente media hora de ejercicio físico moderado.

También es importante el control de la hipertensión arterial mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), considerados de primera línea en presencia de síndrome metabólico y diabetes; el tratamiento de la hiperinsulinemia o la intolerancia a la glucosa con metformina o tiazolidindionas (agonistas del receptor gamma activado por el inductor de la proliferación de peroxisomas (PPARgamma), que aumentan la sensibilidad a la insulina con reducción del riesgo de diabetes tipo 2, y el tratamiento de la hipertrigliceridemia o hipercolesterolemia con el uso de fibratos (también agonistas PPARgamma) y estatinas, respectivamente.

Nuevas terapias

Se encuentra en estudio el rimonabat, antagonista de los receptores cannabinoides tipo 1, que produciría reducción del peso y mejoría en el perfil metabólico; la proteína de soja, que disminuiría la gravedad de la diabetes, el síndrome metabólico y la disfunción renal, y el ligando GW610742 del PPARdelta que provocaría la disipación de energía a través del músculo y una disminución de la producción hepática de glucosa al actuar sobre las bases fisiopatológicas del trastorno.

Tratamiento quirúrgico

La cirugía bariátrica utilizada en los casos de obesidad mórbida debido al fracaso del tratamiento médico, produce una disminución de peso y un aumento de enterohormonas que se traduce en una menor resistencia a la insulina, por lo que presenta gran efectividad en el tratamiento del síndrome metabólico.

Especialidad: Bibliografía - Urología