Enfoque de la Reducción del Riesgo Cardiometabólico mediante un Caso Clínico

• AUTOR: Urquhart BS
• TITULO ORIGINAL: Clinical Aspects of Cardiometabolic Risk-Factor Reduction: A Case-Based Approach
• CITA: Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) (Esp. 2):11-14, Nov 2007
• MICRO: La reducción de los factores de riesgo cardiovasculares es explicada mediante un caso clínico en un paciente con síndrome metabólico.

Descripción del caso

Un paciente de raza negra, de 44 años, consultó a su médico porque deseaba realizar un examen general de salud. Refirió que era el primer control clínico que efectuaba en 10 años. En la inspección general se comprobó que se trataba de un paciente obeso con incremento de la circunferencia abdominal.

Durante la anamnesis mencionó que había presentado las enfermedades habituales de la infancia. En cuanto a los antecedentes familiares, su madre estaba sana; tenía dos hermanos, un varón y una mujer, ambos hipertensos y obesos. Su padre, que aún vivía, había tenido un infarto de miocardio a los 52 años y era hipertenso, presentaba diabetes tipo 2 y dislipidemia.

Cuando se lo interrogó acerca de sus antecedentes personales, describió que efectuaba un trabajo sedentario como programador de computadoras. No practicaba ejercicio ni fumaba. En relación con sus hábitos alimentarios, realizaba tres comidas por día con la ingesta de colaciones frecuentes. Negaba el consumo de alcohol y el uso de medicamentos.

En el examen físico se obtuvieron los siguientes parámetros: altura, 176 cm; peso, 108.45 kg; índice de masa corporal, 35 kg/m²; presión arterial, 138/87 mm Hg; pulso, 79 latidos por minuto.

Enfoque clínico

En este momento de la evaluación, el autor considera más importante la medición de la circunferencia de la cintura del paciente que la realización de análisis complementarios de laboratorio. Recuerda que ese valor es un factor de riesgo cardiovascular asociado de manera independiente con cada uno de los demás componentes del síndrome metabólico. Además, se correlaciona con la masa grasa abdominal medida por tomografía computarizada.

La circunferencia de la cintura se mide con el paciente de pie, relajado y con el abdomen descubierto, por encima de las crestas ilíacas, con una cinta no distensible. Se considera que este parámetro metabólico debe utilizarse en forma rutinaria para la evaluación global del riesgo cardiovascular, junto con el índice de masa corporal y ciertas mediciones de laboratorio.

Estudios de laboratorio

La circunferencia de la cintura fue de 107.5 cm. El análisis de orina y el hemograma se consideraron normales. Los otros valores medidos fueron glucemia en ayunas 118 mg/dl, triglicéridos 175 mg/d, colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) 142 mg/d y de alta densidad (HDLc) 36 mg/dl.

Interpretación de los resultados

La obesidad abdominal se reflejaba tanto en el índice de masa corporal como en la circunferencia de la cintura. Además de la presión arterial elevada, los exámenes complementarios revelaron dislipidemia característica del síndrome metabólico, así como glucemia compatible con prediabetes, por lo que el paciente tenía mayor riesgo de presentar enfermedad cardiovascular.

La información reunida resultó compatible con el diagnóstico de síndrome metabólico, ya sea que se utilicen las definiciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud, la International Diabetes Federation o el Adult Treatment Panel III. Más allá de las pequeñas diferencias en los criterios diagnósticos, todas estas instituciones de referencia reconocen a la circunferencia de la cintura como un indicador de riesgo para la aparición de diabetes y de enfermedades cardiovasculares.

Aunque el autor menciona que algunas personas pueden presentar múltiples factores de riesgo con una circunferencia de la cintura apenas aumentada, destaca que el exceso de grasa visceral incrementa el riesgo cardiovascular en forma directa a través de la secreción de ácidos grasos libres y de adipoquinas inflamatorias, por un lado, y la menor producción de adiponectina, por el otro.

Por lo tanto, el paciente tenía grandes posibilidades de progresar a la diabetes a partir de los efectos de la obesidad abdominal sobre la función de las células beta del páncreas. El aumento de los ácidos grasos libres a corto plazo genera un estímulo de la secreción de insulina, mientras que en una segunda etapa provoca daño de las células beta con la consecuente disminución en la síntesis de insulina.

Además, aunque no se mencionaron síntomas correspondientes a enfermedades cardíacas, según algunos estudios previos los pacientes con síndrome metabólico tienen un riesgo tres veces mayor de presentar síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular en comparación con la población general.

Opciones terapéuticas

El tratamiento del síndrome metabólico exige conductas que reduzcan el riesgo de progresión a la diabetes y la aparición de enfermedad cardiovascular. Los cambios en el estilo de vida abarcan todos los componentes de esta afección y siempre se los considera el primer paso en el esquema terapéutico.

En muchos casos se requiere el uso de tratamientos farmacológicos, lo cual incluye la administración de niacina y ácidos grasos omega 3. La cirugía bariátrica se reserva para los pacientes en los que la medicación no resultó eficaz y que además tienen obesidad mórbida, definida como un índice de masa corporal mayor de 40 kg/m² o bien mayor o igual a 35 kg/m², con comorbilidades asociadas.

El autor recomienda que, dentro de los cambios en el estilo de vida, se explique al paciente la necesidad del seguimiento continuo y del reaseguro. Propone un déficit calórico diario de 500 a 1 000 calorías para obtener un descenso de peso semanal de hasta 1 kg y reafirma que la dieta debe acompañarse por actividad física, como caminatas durante al menos media hora diaria, cinco veces por semana. Esta serie de medidas tienen como objetivo la reducción de un 10% del peso corporal dentro de los seis meses de su puesta en práctica, con el descenso consecuente de los factores de riesgo cardiovascular.

Además de estos cambios, sugiere el tratamiento farmacológico en función de los factores de riesgo presentes en cada paciente. Pueden utilizarse estatinas para disminuir los niveles de LDLc por debajo de los 130 mg/dl, así como antihipertensivos para normalizar las cifras de presión arterial. Como opción alternativa propone no administrar medicamentos y realizar una nueva evaluación del paciente después de dos o tres meses para medir el efecto de la dieta y del ejercicio.

Los cambios en el estilo de vida pueden no resultar eficaces por sí solos para la reducción de los triglicéridos. En este caso, es recomendable el uso de fibratos, ácido nicotínico y ácidos grasos omega 3.

En cuanto a la utilización de metformina u otros fármacos que aumentan la sensibilidad a la insulina, como las tiazolidinedionas, se reconoce que no están recomendadas por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la prediabetes. El investigador cita el estudio Diabetes Prevention Program, publicado en 2002, en el cual, con un diseño aleatorizado, se comparó la eficacia de la metformina, el placebo y los cambios en el estilo de vida para disminuir la progresión de prediabetes a diabetes. En el trabajo mencionado, las medidas no farmacológicas fueron significativamente superiores al tratamiento farmacológico y al placebo.

Por otro lado, existe la posibilidad de iniciar un esquema terapéutico con fármacos contra la obesidad. La fentermina y el dietilpropion se pueden utilizar para el corto plazo, mientras que la sibutramina y el orlistat están aprobados para uso prolongado. Este último, además de provocar descenso de peso, actúa sobre la presión arterial y sobre los niveles de glucemia y LDLc, pero los efectos adversos gastrointestinales resultan limitantes para muchos pacientes. La sibutramina, en cambio, es mejor tolerada, pero no puede recomendarse en los sujetos con hipertensión arterial no controlada, enfermedad cardiovascular previa o arritmias.

Conclusiones

La enfermedad cardiovascular es la primera causa mundial de mortalidad; por lo tanto, resulta importante la detección de los factores de riesgo asociados con su morbimortalidad. Si bien en general los tratamientos se dirigen a los factores de riesgo en forma separada, se estima que un enfoque global puede resultar más beneficioso.

La obesidad abdominal y el exceso de grasa visceral constituyen la causa de múltiples factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos, dado que los adipocitos son células con actividad endocrina que actúan sobre el perfil lipídico, la sensibilidad a la insulina, la tolerancia a la glucosa, la inflamación y las alteraciones de la homeostasis.

El autor sostiene que existe una necesidad creciente de nuevos fármacos que puedan mejorar las condiciones metabólicas y cardiológicas de los pacientes de riesgo y resultar útiles para el descenso de peso. El sistema endocannabinoide constituye una opción para obtener impacto sobre el peso, la circunferencia de cintura, el HDLc, los triglicéridos y la resistencia a la insulina. Sin embargo, hasta el momento de la redacción de este trabajo, no se disponía de bloqueantes de los receptores de cannabinoides para uso clínico en EE.UU.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología