Enfoque del Dolor Pelviano Crónico en las Mujeres

• AUTOR : Daniels JP, Khan KS
• TITULO ORIGINAL : Chronic Pelvic Pain in Women
• CITA : BMJ 341(7776):772-775, Oct 2010
• MICRO : El dolor pelviano crónico es un trastorno de diagnóstico complejo que afecta a muchas mujeres y puede llegar a alterar intensamente la calidad de vida de aquellas que lo presentan.

Introducción

El dolor pelviano crónico (DPC) es un trastorno que afecta a entre un 2% y un 24% de las mujeres en todo el mundo. En el ámbito de la atención primaria del Reino Unido se observó que compromete a 38 de cada 1 000 mujeres por año; una incidencia similar a la del asma (37/ 1 000) y el dolor de espalda (41/ 1 000). Esta afección puede llegar a alterar intensamente la calidad de vida de las mujeres que la presentan. Su diagnóstico es complicado, ya que puede deberse a diversas etiologías; por lo tanto, el inicio del tratamiento suele demorarse.

Definición

El DPC aparece en el abdomen bajo o la pelvis, puede ser cíclico o no, intermitente o permanente, de al menos 6 meses de duración y produce algún tipo de discapacidad funcional o limita las acciones cotidianas. Puede constituir tanto un síntoma como un síndrome en sí mismo cuando no se encuentran causas subyacentes. Puede asociarse con disuria, dispareunia, disquecia o exacerbación de la dismenorrea.

Desde un punto de vista biopsicosocial, este trastorno se relaciona con la enfermedad orgánica, las creencias, las habilidades para superar el estrés y las interacciones sociales de la paciente. Algunas situaciones como el abuso de sustancias, los antecedentes de aborto o abuso sexual, las menstruaciones abundantes, los antecedentes de cesárea abdominal, la enfermedad pelviana y las comorbilidades psicológicas podrían predisponer a la aparición de DPC no cíclico.

Las causas del DPC son variadas: puede deberse a endometriosis, enfermedad pelviana inflamatoria crónica, adherencias, síndrome de colon irritable, cistitis intersticial, síndrome de congestión pelviana, prolapso de órganos pelvianos o incluso trastornos musculoesqueléticos. Lo cierto es que hasta en un 55% de los casos no se llega a encontrar una enfermedad causal, ni siquiera por medio de la laparoscopia; estos casos se conocen como DPC idiopático.

Costo económico, personal y social

En cuanto al aspecto personal, el DPC afecta gravemente la calidad de vida de las pacientes, que suelen experimentar sentimientos de pérdida, aislamiento social, trastornos para dormir, fatiga, problemas en sus relaciones interpersonales y otras comorbilidades. Todos estos problemas se incrementan dado que una gran parte de las mujeres que tienen DPC intentan controlarlo por sí mismas durante un tiempo, sin recurrir a ayuda profesional. Los datos sobre el costo económico de esta enfermedad en el Reino Unido datan de 1992, cuando el gasto atribuible al DPC fue de aproximadamente 182 millones de libras esterlinas.

Diagnóstico

El diagnóstico del DPC es difícil de establecer, ya que los signos y síntomas son variados e inespecíficos y por ello se requiere un enfoque multidisciplinario. Las mujeres que presentan esta enfermedad, luego de pasar por numerosos estudios y tratamientos empíricos sin obtener resultados positivos, exigen ser tomadas en serio y reclaman explicaciones para su dolor, además de un diagnóstico y un tratamiento adecuados. Una buena forma de acercarse a estas pacientes es escucharlas, revisarlas cuidadosamente tratando de distinguir el origen preciso del dolor y evaluar todas las causas posibles.

Un dolor punzante y asociado con la defecación puede indicar endometriosis. Si se sospecha enfermedad pelviana inflamatoria es imprescindible realizar un hisopado cervical, a pesar de que un cultivo con resultado negativo no excluye este diagnóstico. El examen físico permite detectar los prolapsos de órganos pelvianos y también puede orientar a una endometriosis profunda si se encuentran nódulos en los fondos de saco y los ligamentos uterosacros o hacia una adenomiosis ante la presencia de reblandecimiento uterino. Además, se deben tener en cuenta los factores psicológicos, que pueden estimarse utilizando un cuestionario de rutina o por medio de una interconsulta con el servicio de salud mental.

Existen estudios complementarios que ayudan a alcanzar el diagnóstico de la causa del DPC. Sin embargo, antes de someter a la paciente a estudios invasivos y costosos, los autores recomiendan explicarle que en una gran parte de los casos no se puede establecer el origen del dolor.

Los estudios por imágenes, como la ecografía y la resonancia magnética nuclear, pueden ayudar a detectar alteraciones como endometriosis infiltrante, endometriomas ováricos, adenomiosis, adherencias y várices pelvianas, entre otras. Si bien la laparoscopia es considerada la técnica de elección para el diagnóstico etiológico del DPC, las lesiones pequeñas y profundas pueden no ser descubiertas. Además de ser un procedimiento caro e invasivo, presenta un 3% de riesgo de complicaciones menores, un 0.24% de riesgo de complicaciones graves (por ejemplo, perforación intestinal), de las cuales dos tercios requieren laparotomía, y un riesgo de muerte aproximado de 3 a 8 por cada 100 000 intervenciones. Es por ello que la resonancia magnética está ganando terreno y podría ser de mayor utilidad que la laparoscopia en algunas mujeres.

Enfoque terapéutico inicial

Como ya se mencionó, inicialmente muchas mujeres intentan controlar el DPC por sí mismas y para ello recurren a analgésicos de venta libre. Cuando consultan en los centros asistenciales es frecuente que sean derivadas directamente a un ginecólogo cuando, en realidad, lo que se necesita es un enfoque multidisciplinario.

Una estrategia usual para mitigar el DPC es el uso de terapia hormonal combinada, que puede indicarse en forma cíclica o incluso en forma continua para evitar por algunos meses los sangrados menstruales y el dolor asociado.

Los factores psicológicos intervienen en la capacidad de la persona para sobrellevar el dolor y el estrés; en este sentido, pueden ser beneficiosos o perjudiciales. Es frecuente que las mujeres que tienen DPC presenten concomitantemente depresión o ansiedad. No obstante, la terapia psicológica en general es desmerecida tanto por las mismas pacientes como por los médicos ginecólogos y clínicos. Los antidepresivos tricíclicos y la venlafaxina son útiles para tratar el dolor neuropático, en tanto que el gabapentín parece ser eficaz en el DPC, pero se necesitan más investigaciones al respecto.

El tratamiento quirúrgico se enfoca en las causas orgánicas del DPC. En el caso de hallarse lesiones de endometriosis, es útil la vaporización o escisión por vía laparoscópica para lograr la disminución del dolor. Por otra parte, el beneficio de la resección de las adherencias abdominales o pelvianas es discutido. La sección del plexo hipogástrico inferior no sirve para disminuir la dismenorrea, la dispareunia ni el dolor pelviano no cíclico. En cambio, la neurectomía presacra parece ser más eficaz, pero se asocia con mayor incidencia de constipación posterior.

Recomendaciones generales para el tratamiento

Los expertos recomiendan la administración empírica de hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH) a las mujeres con sospecha de endometriosis. Para la cistitis intersticial aconsejan la evaluación y el tratamiento del atrapamiento de los filetes nerviosos comprometidos y de la disfunción del piso de la pelvis mediante el bloqueo neural y la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea.

En caso de no detectarse enfermedades mediante la laparoscopia, los investigadores sugieren tranquilizar a las pacientes y citarlas nuevamente en un año para control.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor