Enfoque Diagnóstico y Terapéutico de las Alteraciones del Sueño en Niños con Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

• AUTOR : Weiss M, Salpekar J
• TITULO ORIGINAL : Sleep Problems in the Child with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder: Defining Aetiology and Appropriate Treatments
• CITA : CNS Drugs 24(10):811-828, 2010
• MICRO : Se estima que entre el 25% y el 50 % de los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad presentan alteraciones del sueño, por lo que la búsqueda y diagnóstico de dichas alteraciones son esenciales durante el seguimiento de estos niños ya que pueden impactar en su calidad de vida y su bienestar emocional.

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la persistencia de los siguientes síntomas: hiperactividad, falta de atención e impulsividad. Estos síntomas afectan el desempeño académico, social, laboral y la calidad de vida. Además de estos síntomas, se estima que el 25% al 50 % de los niños y adolescentes con este trastorno presentan alteraciones del sueño (AS). Las AS más comunes en el TDAH son: dificultades para conciliar o mantener el sueño, cansancio al despertar y somnolencia diurna. Muchos de estos problemas relacionados con el sueño fueron confirmados mediante estudios complementarios como la polisomnografía y la actigrafía, que a su vez detectaron otros trastornos en niños con TDAH, como el aumento de la latencia del sueño y de la actividad nocturna y la disminución de la duración total del sueño y de la fase de sueño de movimientos oculares rápidos (REM).

Otros estudios confirmaron una mayor incidencia de otros trastornos en este grupo de niños como el síndrome de las piernas inquietas (SPI), el trastorno de movimientos periódicos de los miembros (TMPM) y las alteraciones respiratorias durante el sueño (ARDS).

Los hallazgos de un metanálisis reciente sugieren una asociación entre el TDAH y una amplia variedad de AS; sin embargo, se desconoce si el primero es la causa de estas alteraciones o viceversa. La información disponible indica que, al evaluar a un niño con TDAH, se deben buscar los problemas relacionados con el sueño.

Estos problemas pueden impactar en gran medida sobre la calidad de vida y el bienestar emocional de estos pacientes. Algunos autores demostraron que en los niños con TDAH y AS los puntajes totales y psicosociales del Pediatric Quality of Life Inventory son más bajos que en los niños con TDAH sin problemas para dormir. El impacto que producen los problemas del sueño se intensifican por el efecto que tienen sobre el descanso de los padres, lo que lleva a que estos presenten cansancio diurno, cambios de humor y dificultades para cumplir con sus funciones. También es frecuente que los padres de niños con TDAH y AS moderadas o graves sufran cuadros de depresión y ansiedad. Cuando un niño duerme poco, los padres deben permanecer despiertos mientras su hijo lo está, por la seguridad del menor, y esta conducta afecta en gran medida su bienestar. Por este motivo, es muy importante resolver las AS para mejorar la calidad de vida de estos niños y de sus familias.

Las observaciones extraídas de informes de casos también demuestran que el tratamiento del SPI en niños con TDAH mejora los síntomas de este último, sobre todo en aquellos que no presentaron una respuesta adecuada a los fármacos estimulantes. Lamentablemente, no existen ensayos clínicos controlados sobre el SPI para poder examinar esta asociación. También hay indicios que apuntan a que la amigdaloadenoidectomía en niños con ARDS mejora la falta de atención y la hiperactividad.

También los trastornos psiquiátricos que cursan con insomnio son relativamente comunes en el TDAH. Estos son los trastornos del estado de ánimo, los trastornos de ansiedad y los tics. Todos ellos se asocian con alteraciones del sueño. Por esto es importante que los profesionales establezcan en qué medida estos trastornos influyen sobre los problemas del sueño en algunos niños con TDAH para poder identificar el tratamiento adecuado.

Asimismo, las AS que aparecen en el contexto del TDAH pueden derivar en problemas de conducta (por ejemplo, falta de límites) o fisiológicos (somnolencia diurna o insomnio de conciliación del sueño), o ser causadas por los fármacos que se emplean para tratar el TDAH.

Este artículo analiza las herramientas clínicas que permiten identificar las AS en los niños con TDAH y las medidas no farmacológicas y farmacológicas para tratarlos. Con este objetivo se realizó una recopilación bibliográfica a partir de las bases de datos MEDLINE y PUBMED. Sólo se incluyeron aquellos artículos que trataban el tema en niños. Los artículos de adultos se utilizaron con fines comparativos.

Diagnóstico de las AS en el TDAH

Actualmente existen distintas herramientas que permiten diagnosticar las AS en niños con TDAH. Estas son: cuestionarios dirigidos a los niños y a los padres, entrevistas clínicas y diarios de sueño, que ayudan identificar estos problemas (sobre todo los trastornos graves como la ARDS, el TMPM y el SPI) y la necesidad de realizar una evaluación por un especialista del sueño que confirme el diagnóstico definitivo.

Cuestionarios

Existen distintos cuestionarios para examinar las AS en los niños y sus padres. Actualmente, los de mayor aceptación son el Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ) y el Children´s Sleep Habit Questionnaire (CSHQ). El primero permite investigar rápidamente los síntomas diurnos y nocturnos de las AS (insomnio, somnolencia excesiva durante el día, terrores nocturnos, ronquidos, resistencia para acostarse a dormir, hábitos de sueño, trastornos respiratorios relacionados con el sueño). La utilidad del cuestionario para diagnosticar los trastornos graves del sueño se pudo confirmar mediante la polisomnografía.

El CSHQ fue diseñado para niños en edad escolar. Este se centra en las AS más comunes durante esta etapa y las agrupa en tres dominios: disomnias (dificultades para conciliar el sueño o para mantenerlo), parasomnias (sonambulismo, terrores nocturnos, enuresis, SPI) y la ARDS. Con este instrumento se obtiene un puntaje total y 8 puntajes de subescalas. Este es particularmente útil para evaluar las AS médicas o conductuales que suelen presentarse en niños con TDAH.

Los diarios de sueño y las entrevistas

Los diarios de sueño permiten que los padres y los niños registren durante varias semanas los momentos en los que se acuestan o se despiertan y los acontecimientos relacionados con ellos. Los diarios son estructurados y se pueden obtener mediante internet. El registro durante dos semanas es suficiente para delinear el perfil de sueño. Si bien con los cuestionarios la información se puede obtener en menos tiempo, el diario resulta útil para el diagnóstico y tratamiento de las AS y para evaluar la respuesta a dicho tratamiento.

Para la entrevista clínica se puede emplear el BEARS (B = problemas a la hora de dormir, E = somnolencia excesiva durante el día, A = despertares, R = regularidad y duración del sueño, S = ronquidos [cada letra representa la frase indicada en inglés]) un acrónimo que facilita al médico la investigación de los problemas de sueño más frecuentes y la identificación de aquellos que requieren una evaluación más exhaustiva. El BEARS indica una serie de preguntas que son fáciles de recordar y que se deben responder por sí o por no. En los casos de respuestas positivas el profesional debe solicitar a los padres que las amplíen. La incorporación de las preguntas del BEARS en el examen de rutina de los niños con TDAH podría mejorar la detección de estos problemas.

Estudios especiales

Cuando los cuestionarios y las entrevistas sugieren un trastorno del sueño primario (apnea del sueño, SMPM, problemas en la arquitectura del sueño, narcolepsia o percepción errónea del sueño) se deben realizar estudios conducidos por especialistas en un laboratorio especializado para confirmar el diagnóstico.

La polisomnografía efectúa distintas mediciones durante el sueño, como la actividad cerebral y del músculo esquelético, los movimientos oculares, el ritmo cardíaco y la función respiratoria. Muchas veces no se puede disponer de este equipamiento, sobre todo en áreas alejadas de los centros de sueño pediátricos. Por este motivo, recientemente se crearon nuevos equipos para reducir los costos y con un entorno más amigable, como los equipos portátiles que permiten llevar a cabo el estudio en el domicilio del paciente.

El actígrafo presenta un pequeño dispositivo que permite obtener información para evaluar los movimientos durante el sueño. Se utiliza para el diagnóstico del insomnio, los trastornos del ritmo circadiano del sueño, la percepción errónea del sueño, el SPI y para examinar la respuesta al tratamiento de estos problemas. Este estudio reemplazó a la polisomnografía, que era más costosa y menos aceptada por los pacientes. Es un procedimiento simple y fácil de realizar y representa una buena opción para los médicos que no pueden acceder a un laboratorio de sueño. La principal ventaja es que se puede emplear en el lugar donde el niño duerme habitualmente y puede aportar información de distintos días, lo que permite detectar variaciones en el sueño. Esto último es muy importante en los pacientes con TDAH.

Etiología de las AS en el TDAH

Antes de seleccionar el tratamiento para un niño con AS y TDAH, se debe establecer cuál es la causa del problema. De esta manera, se deben identificar los trastornos del sueño primarios o bien si estos son secundarios a un trastorno psiquiátrico coexistente. Si se descarta un trastorno primario se debe determinar si las AS se relacionan con la medicación o con el TDAH.

Problemas para conciliar el sueño

Muchos niños se quejan de que no pueden dejar de pensar a la hora de dormir, y el estado de alerta con el que se acuestan los lleva a buscar otros estímulos que pueden ayudarlos a pasar el tiempo hasta que finalmente se duermen. Algunos padres lo interpretan como un capricho y los castigan enviándolos a dormir más temprano, hecho que agrava el problema ya que se extiende aún más el período de latencia del sueño. Algunos padres además, creen que lo más importante es la cantidad de horas que el niño duerme. Sin embargo, los profesionales deben explicarles que existe una diferencia entre la duración del sueño y su eficiencia y que un niño que duerme profundamente menos horas puede descansar mejor que uno que no puede conciliar el sueño. Asimismo, cuando se obliga a que los niños se duerman demasiado temprano sin nada que hacer, esto se puede convertir en una tarea que demanda su atención y llevar a que aumente su resistencia a ir a dormir.

Aparentemente, alrededor del 30% de los niños con TDAH que tienen insomnio de conciliación crónica tienen un retraso en el ritmo circadiano endógeno. Un estudio que se realizó en adultos con TDAH demostró que cuando este tipo de pacientes presentan insomnio de conciliación tienen un inicio del sueño y un despertar más tardíos y que el efecto de la melatonina es retardado. Más allá de los mecanismos que intervienen en el retraso para conciliar el sueño, el tratamiento más importante son los programas de higiene del sueño que incorporan distintas conductas para mejorar su calidad.

AS relacionados con la medicación

La medicación que se emplea para el TDAH y las enfermedades coexistentes pueden agravar al insomnio de conciliación. Algunos ejemplos son: los estimulantes como el metilfenidato o las anfetaminas, la atomoxetina, el bupropión, los antidepresivos tricíclicos, los agonistas de los receptores alfa y el modafinilo. Un estudio detectó que en los niños con TDAH que reciben tratamiento farmacológico el incremento de la latencia del sueño y la frecuencia de insomnio es tres veces mayor que en los no tratados. No obstante, la experiencia clínica sugiere que para algunos niños es más fácil conciliar el sueño cuando reciben estimulantes que cuando no lo hacen. Esto puede estar relacionado con que conciliar el sueño es una tarea que demanda atención y que sería mejor lograrlo con la medicación.

Los fármacos que se emplean para tratar otras enfermedades coexistentes también pueden provocar AS; por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden aumentar la latencia del sueño, producir sedación diurna y suprimir la fase de sueño REM. Sin embargo, atribuir estos trastornos a la medicación podría ser un error ya que muchos pacientes reciben estos tratamientos porque presentan otros trastornos afectivos o de ansiedad que de por sí provocan estas AS.

Somnolencia diurna excesiva

Recientemente, un estudio de casos y controles demostró que en los niños con TDAH que no reciben medicación, la somnolencia diurna es más frecuente. Otra investigación realizada en adultos con este trastorno detectó que la falta de atención se correlaciona con la somnolencia diurna. Esto llevó a que algunos autores sugieran que la deficiencia en el estado de alerta de los niños con TDAH puede deberse a la somnolencia diurna y que la actividad motora excesiva puede ser una manifestación de la somnolencia de estos niños, similar a la que se observa en niños normales con cansancio excesivo. Estas observaciones llevaron a que se proponga al modafinilo como un tratamiento alternativo a los estimulantes para aquellos niños con TDAH con somnolencia diurna y que tienen latencia del sueño relativamente corta. Distintos ensayos demostraron la eficacia de este fármaco en el TDAH; sin embargo, hasta el momento no fue aprobado por la FDA de los Estados Unidos.

Tratamiento de las AS en niños con TDAH

Higiene del sueño
Se llama higiene del sueño al conjunto de conductas y factores ambientales que preceden al sueño y que ayudan a que éste se inicie y se mantenga. Estas medidas aumentan la calidad del sueño y sirven para tratar el insomnio en los niños con TDAH. En los menores, los factores que pueden aumentar la calidad del sueño son el establecimiento de una rutina tranquila a la hora de acostarse y la estabilidad de los horarios en los que se acuestan y se despiertan. No es posible hacer que un niño se quede dormido cuando no está cansado; no obstante, es posible despertarlo más temprano cuando tiene sueño, ya que esto hará que se acueste más temprano la noche siguiente. Los padres habitualmente no saben que el ritmo de sueño se establece por la mañana.

La higiene del sueño debe ser individual para cada paciente; algunos prefieren quedarse dormidos con una luz tenue u otras preferencias que se pueden respetar, salvo cuando estas sean los juegos electrónicos, internet, el ejercicio o el consumo de cafeína. La luz intensa cerca de la cara proveniente de una pantalla de computadora suprime a la melatonina endógena y exógena. Antes de iniciar los programas de higiene, el profesional debe establecer el perfil de sueño mediante distintas herramientas. Una de ella es el Children´s Sleep Hygiene Scale, que otorga el puntaje más alto a los buenos hábitos de higiene del sueño.

Cuando los padres están muy cansados debido al insomnio de sus hijos, una medida útil es establecer turnos para que uno se ocupe de las rutinas nocturnas y el otro de las rutinas matinales.

Los programas de higiene del sueño deben incluir distintos pasos. En primer lugar, es importante determinar junto con los padres cuál es la duración del sueño más adecuada. Otro paso es enseñarles cómo deben despertar a los niños por la mañana. Para esto, deben sostener una actitud firme, sacar al niño de la cama y ponerlo a hacer alguna actividad que evite que se vuelva a dormir (desayunar o bañarse). Cuando se logra que los padres y el niño comprendan que con esta rutina lograrán dormirse más temprano, desaparecen las dificultades a la hora de despertar.

En los niños tratados con fármacos estimulantes, la supresión del apetito durante el día es frecuente. Por las noches, cuando disminuye el efecto de la medicación muchos niños sienten hambre y a la hora de dormir manifiestan que necesitan comer. Algunos padres pueden interpretar esto como una excusa para no dormir. La experiencia clínica demuestra que dejar que un niño coma antes de acostarse puede ayudarlo a conciliar el sueño. Muchos padres piensan que el hecho de ingerir alimentos puede provocar pesadillas o afectar la calidad del sueño, por lo que es importante en estos casos explicar el efecto que tienen los estimulantes sobre el apetito.

Tratamiento del insomnio inducido por fármacos

Para tratar al insomnio inducido por fármacos que se emplean en el TDAH es fundamental (además del programa de higiene del sueño), reevaluar la medicación. En dicha evaluación se debe determinar si es necesario modificar la dosis, el esquema de dosificación o el tratamiento a fin de reducir el total de la dosis al finalizar el día. El uso de fármacos con un mejor perfil farmacocinético, con mayor liberación del principio activo en las horas diurnas podría ayudar a evitar las AS. Los estimulantes de efecto prolongado, administrados una vez por día, tienen efectos beneficiosos sobre el sueño, por este motivo, el cambio hacia estas fórmulas de liberación prolongada, con disminución del efecto hacia la noche, o a una fórmula de menor duración con una dosis que se repite por la tarde podría solucionar estos problemas. Otra alternativa es cambiar el tratamiento y emplear fármacos no estimulantes como la atomoxetina.

Cuando los cambios en la medicación y las intervenciones para modificar la rutina del sueño fracasan se puede intentar el tratamiento con inductores del sueño, como última opción. Hasta el momento, la FDA no aprobó el uso de estos fármacos en los niños; sin embargo, en la práctica clínica se emplearon agonistas alfa como la clonidina, antidepresivos, antihistamínicos e hipnóticos. No obstante, no se estudió su eficacia empíricamente. Además, cuando se emplean por largos períodos algunos de estos medicamentos pueden ser contraproducentes, debido a la aparición de tolerancia que conduce al aumento de la dosis.

Recientemente se emplearon antipsicóticos atípicos como hipnóticos, ya que se pueden administrar en dosis bajas. Sin embargo, se detectó que pueden provocar aumento de peso y predisponer al síndrome metabólico, por lo que los autores desaconsejan el uso de estos fármacos.

Melatonina

Un tratamiento alternativo es la hormona del sueño melatonina. Dos ensayos controlados demostraron que, en comparación con el placebo, la melatonina reduce en forma significativa el período de latencia del inicio del sueño y aumenta el tiempo total de descanso tanto en los niños que reciben estimulantes como en aquellos no medicados.

Los cambios de conducta junto con el tratamiento con melatonina pueden ser útiles. Este fármaco se emplea en dosis de 3 a 6 mg, 30 minutos antes de acostarse.

También es importante brindar asesoramiento acerca de esta medicación y aclarar que es un fármaco sintético, que no trasmite la encefalopatía espongiforme bovina y que presenta efectos hipnóticos y cronobióticos. Hasta el momento no se pudo comprobar que el tratamiento exógeno con melatonina suprima la liberación de la hormona endógena.

Conclusión

La evaluación y el tratamiento adecuados de las AS en niños con TDAH ayudan a mejorar la salud, el estado general y la conducta de estos pacientes. Además, impacta de manera positiva en la calidad de vida de la familia.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría