Enfoque Diagnóstico y Terapéutico de las Miocarditis

• AUTOR : Blauwet L, Cooper L
• TITULO ORIGINAL : Myocarditis
• CITA : Progress in Cardiovascular Diseases 52(4):274-288, Ene 2010
• MICRO : En esta reseña se presenta un enfoque práctico y conciso sobre la evaluación y tratamiento de la miocarditis.

Introducción

La miocarditis es una enfermedad potencialmente mortal que afecta a los niños y adultos jóvenes. La sintomatología varía desde disnea leve o dolor espontáneo que resuelve por sí solo, hasta shock cardiogénico y muerte súbita. La consecuencia principal a largo plazo es la miocardiopatía dilatada (MCD) con insuficiencia cardíaca crónica. La causa más frecuente de miocarditis son las infecciones virales y menos comúnmente las infecciones de otra etiología, las reacciones de hipersensibilidad y las enfermedades sistémicas y autoinmunes. El diagnóstico se realiza clínicamente y por métodos por imágenes no invasivos. Sólo en casos seleccionados se indica la biopsia endomiocárdica. El tratamiento y el pronóstico varían según la etiología. El objetivo de esta reseña es presentar un enfoque práctico y conciso sobre la evaluación y tratamiento de la miocarditis.

Definición

Clásicamente, la definición de miocarditis fue histopatológica de acuerdo con los criterios de Dallas propuestos en 1986, que establecen la presencia de un infiltrado celular inflamatorio con necrosis miocítica asociada o sin ella en las muestras de tejido miocárdico con tinción convencional. Estos criterios se utilizaron por más de 20 años, pero tienen limitaciones en cuanto a la variabilidad en la interpretación de las muestras histológicas, la falta de valor pronóstico, la discrepancia con otros marcadores de infección viral y activación inmune en el miocardio y la baja sensibilidad debido a errores en las muestras. Los criterios histológicos más recientes incorporan las tinciones de inmunoperoxidasas específicas para antígenos de superficie, que mostraron mayor sensibilidad que los criterios de Dallas y pueden tener valor pronóstico. La biopsia endomiocárdica fue el método de referencia para el diagnóstico de miocarditis, pero en estudios preliminares se demostró que la resonancia magnética nuclear (RMN) cardíaca constituye un método muy útil de evaluación no invasivo en los pacientes con diagnóstico presuntivo de miocarditis. En un consenso reciente se recomienda que la biopsia endomiocárdica esté reservada para los pacientes con trastornos miocárdicos específicos que tienen un tratamiento y pronóstico especiales, dado el pronóstico excelente de los casos de MCD aguda leve, secundaria a miocarditis.

Incidencia e historia natural de la miocarditis

La incidencia real de miocarditis es difícil de establecer debido a la diversidad de las presentaciones clínicas y a que raramente se realiza biopsia endomiocárdica. Los informes de autopsias indican una tasa que oscila entre el 0.12% y el 12%. La incidencia de miocarditis documentada por biopsia en pacientes con insuficiencia cardíaca inexplicada alcanza el 9.6% según datos del Myocarditis Treatment Trial de 1995. La mayoría de los estudios señalan un ligero predominio de hombres, explicado al menos en parte por las hormonas sexuales. Al respecto, en ratones hembra, los estrógenos brindaron protección contra la viremia y la infectividad viral de los cardiomiocitos y disminuyeron la respuesta inflamatoria miocárdica, mientras que en los machos, la testosterona inhibió la respuesta antiinflamatoria. La enfermedad afecta principalmente a los niños y adultos jóvenes. La edad promedio de los pacientes con miocarditis de células gigantes es de 42 años, mientras que para otros tipos de miocarditis oscila entre los 20 y los 51 años. La miocarditis aguda es causa de muerte súbita en hasta el 12% de las personas menores de 40 años y atletas jóvenes, así como en los niños. El riesgo de muerte y trasplante cardíaco persiste hasta 12 años después del diagnóstico en la población pediátrica. Muy raramente, la miocarditis se produce concomitantemente con otras miocardiopatías como amiloidosis y miocardiopatía hipertrófica, en cuyo caso el pronóstico es peor.

Etiología

La causa más frecuente de miocarditis en los países de Europa occidental y los EE.UU. es la infección viral principalmente por adenovirus, enterovirus (coxsackie B), parvovirus B19 y herpesvirus humano tipo 6. En los estudios serológicos realizados principalmente en Japón, se relacionó al virus de la hepatitis C con miocarditis y MCD. Otros virus identificados con menos frecuencia como agentes causales de miocarditis son el citomegalovirus, el virus herpes simple y el virus de Epstein-Barr. En más del 25% de los pacientes con miocarditis se encontró coinfección por 2 o más virus. El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se asoció con miocarditis y MCD.

La miocarditis bacteriana es mucho menos frecuente que la viral. Entre los agentes bacterianos se destacan los productores de toxinas como Clostridium y Corynebacterium diftheriae, meningococo, estreptococos (Streptococcus grupo A, S. pneumoniae) y Listeria.

Entre las espiroquetas se mencionan Borrelia burgdorferi, agente causal de la enfermedad de Lyme, protozoos como Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) y Toxoplasma gondii (toxoplasmosis), y ricketsias como Coxiella burnetii (fiebre Q).

Las drogas pueden provocar miocarditis por un efecto tóxico directo (antraciclinas, cocaína) o por reacciones de hipersensibilidad (benzodiazepinas, penicilinas, fenobarbital, antidepresivos tricíclicos, vacuna de la viruela, toxoide tetánico).

Las enfermedades sistémicas como el síndrome de Churg-Strauss, el cáncer y el síndrome hipereosinofílico, así como algunas infecciones por protozoos, helmintos y parásitos pueden provocar miocarditis eosinofílica.

La miocarditis de células gigantes idiopática es una forma rara, autoinmune de miocarditis, caracterizada histológicamente por células gigantes multinucleadas, un infiltrado inflamatorio a predominio linfocitario y necrosis miocítica. Se produce en adultos jóvenes y se asocia con un riesgo elevado de mortalidad, a menos que se realice un trasplante. El cuadro clínico consiste en la aparición de síntomas de insuficiencia cardíaca inexplicada de 2 semanas a 3 meses de duración, asociados con dilatación del ventrículo izquierdo y aparición de arritmias ventriculares, bloqueo auriculoventricular de alto grado o fracaso en el tratamiento habitual dentro de 1 a 2 semanas. La sarcoidosis cardíaca es otra forma rara de miocarditis idiopática que tiene menor mortalidad que la miocarditis de células gigantes.

Patogenia

No se han dilucidado completamente los factores asociados con susceptibilidad a la miocarditis viral, pero se implicó a la desnutrición, embarazo, hormonas sexuales y edad. Los factores genéticos como haplotipos de histocompatibilidad, HLA-DQ y polimorfismos del gen CD45 pueden ser determinantes de la infección viral. Otros factores relacionados son la deficiencia de selenio, vitamina E y la exposición al mercurio. Los factores virales afectan la virulencia hacia el tejido cardíaco.

La fisiopatología de la miocarditis viral y autoinmune proviene de estudios con animales, especialmente roedores infectados con virus cardiotrópicos como el coxsackie B. La duración y el grado de la respuesta inmune innata a la infección viral cumplen un papel fundamental en la aparición de miocarditis, con aumento en la producción de citoquinas como factor de necrosis tumoral, óxido nítrico, receptores tipo toll y complemento. Los virus que evaden el sistema inmune innato se replican y producen proteínas virales que causan daño miocárdico directo como las proteasas. La inhibición de las proteasas virales puede ser un nuevo objetivo terapéutico para el tratamiento de las miocarditis virales. La respuesta inmune adquirida mediada por células cumple también un papel crucial en la aparición de miocarditis viral y autoinmune. Los infiltrados inflamatorios observados en la miocarditis están compuestos en más de un 70% por células mononucleares, monocitos primarios, macrófagos y linfocitos T. La lesión cardíaca aguda activa la respuesta inmune adaptativa que media el daño cardíaco ulterior. Los linfocitos T CD4+ cumplen un papel fundamental en la inducción de miocarditis autoinmune debido a la producción de citoquinas y de anticuerpos y autoanticuerpos.

En la mayoría de los pacientes se produce la depuración del virus y la regulación en aumento (up regulation) del sistema inmune, con detención del daño miocárdico y recuperación del tejido afectado. En una minoría de los casos, el virus no es eliminado, con la consiguiente persistencia del daño miocítico y la inflamación miocárdica debido a la respuesta inmune a los autoanticuerpos cardíacos.

Presentación clínica

La presentación clínica de la miocarditis aguda en los adultos es variable, desde la enfermedad subclínica hasta la insuficiencia cardíaca fulminante. El pródromo viral comprende fiebre, exantema, mialgias, artralgias, fatiga y síntomas respiratorios y gastrointestinales que generalmente precede a la aparición de miocarditis en días o semanas. La enfermedad se manifiesta con dolor torácico, que puede semejar al de la angina de pecho típica y asociarse con elevación del segmento ST o al de la pericarditis, disnea, palpitaciones, fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio o síncope. Son comunes las arritmias auriculares o ventriculares o el bloqueo auriculoventricular de alto grado. Los casos de miocarditis fulminante se presentan con síntomas de insuficiencia cardíaca grave inexplicados, de menos de 2 semanas de duración, asociado con un ventrículo izquierdo normal o dilatado y compromiso hemodinámico; puede llevar al shock cardiogénico rápidamente. Los pacientes con miocarditis de células gigantes tienen síntomas de insuficiencia cardíaca que progresan hasta la muerte a pesar del tratamiento adecuado.

La presentación clínica en los niños varía con la edad. En los lactantes los síntomas son inespecíficos como ansiedad, malestar, fiebre, inapetencia, taquipnea, taquicardia y cianosis. En los mayores de 2 años puede aparecer dolor torácico, dolor abdominal, mialgias, fatiga, tos y edema. La gravedad también depende de la edad, ya que es mayor en los recién nacidos y los lactantes.

Diagnóstico

La sensibilidad del electrocardiograma (ECG) para el diagnóstico de miocarditis es de sólo el 47%. Los hallazgos más frecuentes comprenden cambios inespecíficos en la onda T. Las arritmias supraventriculares y ventriculares se producen en hasta el 55% de los pacientes.

La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegalia, derrame pericárdico o ambos. Entre los hallazgos adicionales: congestión venosa pulmonar, infiltrados intersticiales y derrame pleural.

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y consisten en aumento de los marcadores séricos de inflamación como la eritrosedimentación, la proteína C-reactiva y el recuento de leucocitos. Los niveles séricos elevados de Fas y el ligando Fas en la presentación inicial se asociaron con mayor mortalidad en la miocarditis aguda, mientras que los niveles séricos elevados de interleuquina 10 indican un mal pronostico en los casos de miocarditis fulminante. En la mayoría de los pacientes no están aumentados los biomarcadores cardíacos de lesión miocárdica, pero cuando lo están pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico.

No hay cambios ecográficos específicos de miocarditis. La mayor utilidad del ecocardiograma es la exclusión de otras causas de insuficiencia cardíaca. Es frecuente la disfunción sistólica ventricular izquierda, mientras que la derecha, infrecuente, es un predictor de mortalidad o necesidad de trasplante cardíaco. En hasta el 25% de los pacientes se encontraron trombos ventriculares.

La RMN cardíaca se utiliza cada vez más como método de diagnóstico no invasivo. Esta técnica permite evaluar 3 marcadores de lesión tisular como edema intracelular e intersticial, hiperemia y fuga capilar, así como necrosis y fibrosis. En un consenso reciente de 2009, el International Consensus Group on Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis, se concluyó que la RMN cardíaca debe realizarse en los pacientes sintomáticos con diagnóstico clínico presuntivo de miocarditis, cuyos resultados pueden afectar el tratamiento. Se propusieron los criterios de Lake Louise para confirmar el diagnóstico de miocarditis. La presencia de 2 o más de estos criterios predice inflamación miocárdica con una exactitud del 78%. La RMN cardíaca con contraste puede utilizarse para dirigir la biopsia endomiocárdica.

En 2007, la American Heart Association, el American College of Cardiology y la European Society of Cardiology recomendaron la biopsia endomiocárdica en los casos de miocarditis fulminante y ante el cuadro clínico presuntivo de miocarditis de células gigantes. En el resto de los casos, no se ha establecido su papel.

Tratamiento

La mayoría de los pacientes con miocarditis aguda y MCD responden bien a la terapia estándar de la insuficiencia cardíaca que comprende diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de los receptores de angiotensina y betabloqueantes como el bisoprolol, metoprolol o carvedilol, una vez conseguida la estabilización clínica. La digoxina debe utilizarse con precaución y sólo en dosis bajas en los pacientes con miocarditis viral, ya que en los ratones se observó que la administración de dosis altas incrementa la mortalidad. En modelos murinos de miocarditis viral, la amlodipina mejoró la supervivencia, mientras que la nifedipina disminuyó la activación de citoquinas proinflamatorias; no obstante, no hay estudios realizados en seres humanos. Los pacientes con síntomas graves pueden requerir inotrópicos intravenosos.

En modelos murinos no se probó la eficacia del tratamiento con antiinflamatorios no esteroides, sino por el contrario, aumentó la inflamación y la mortalidad.

En los pacientes con shock cardiogénico puede ser eficaz el sostén circulatorio mecánico. La oxigenación por membrana extracorpórea puede ser útil en los casos de miocarditis fulminante con shock profundo, tanto en adultos como en niños. El trasplante cardíaco está indicado en los pacientes refractarios al tratamiento médico y al sostén circulatorio mecánico.

En modelos murinos de miocarditis viral, la terapia antiviral con ribavarina e interferón evitó la miocardiopatía, redujo la gravedad de la enfermedad y disminuyó la mortalidad; sin embargo, esto no pudo probarse en seres humanos. En la mayoría de los pacientes la miocarditis aguda se diagnostica varias semanas después de la infección viral, lo cual hace poco probable que la terapia antiviral produzca beneficios. Sin embargo, en pacientes con MCD crónica y persistencia del genoma viral, el interferón produjo la eliminación viral y mejoró la función ventricular.

Los resultados de los estudios aleatorizados y controlados en adultos con miocarditis aguda y MCD idiopática con terapia inmunosupresora (ciclosporina, prednisona y azatioprina) fueron desalentadores, con efecto escaso o nulo. En los pacientes con miocarditis de células gigantes se observó prolongación de la supervivencia a largo plazo con el tratamiento con ciclosporina y corticoides. Diversas series de casos y estudios con pocos participantes realizados en niños demostraron que el tratamiento inmunosupresor mejoró la función ventricular izquierda y las arritmias, aunque no hay ensayos controlados y aleatorizados amplios. Por el contrario, la terapia inmunosupresora puede ser útil en los pacientes con MCD crónica sin respuesta al tratamiento estándar.

La inmunoglobulina intravenosa tiene efectos antivirales e inmunomoduladores, cuya utilidad se evaluó en la miocarditis viral aguda. En los adultos no se encontraron beneficios, mientras que en los niños los resultados parecen promisorios. El uso de rutina de inmunoglobulina intravenosa no está recomendado en los adultos, pero puede considerarse en casos pediátricos seleccionados con miocarditis aguda.

Con respecto a la actividad física, en estudios con animales con miocarditis viral aguda se documentó que el ejercicio aeróbico sostenido incrementó la mortalidad. Por ello, se recomienda que los pacientes con miocarditis aguda suspendan la actividad física competitiva y los ejercicios vigorosos por hasta 6 meses o más después de la aparición de los síntomas, para evitar la muerte súbita.

Pronóstico

El pronóstico es excelente en los adultos con miocarditis aguda linfocítica con síntomas leves y fracción de eyección ventricular izquierda preservada, con recuperación espontánea sin secuelas en la mayoría de los casos. Los predictores de mortalidad o necesidad de trasplante cardíaco son: el síncope, la disfunción sistólica ventricular derecha, la hipertensión arterial pulmonar y la clase funcional avanzada según la New York Heart Association. Entre otros predictores de muerte se mencionan: niveles aumentados de Fas, ligando Fas, factor de necrosis tumoral, interleuquina 10 y signos inmunohistológicos de inflamación.

Hay menos datos acerca de la historia natural de la miocarditis en los niños. En un estudio con 70 niños con miocarditis aguda, el 73% presentó resolución histológica a los 6 meses y la supervivencia al año fue del 96%. Los niños que no logran la recuperación completa pueden evolucionar a MCD crónica que puede llevar a la muerte o al trasplante cardíaco hasta 12 años después del diagnóstico.

Los pacientes con miocarditis fulminante con supervivencia a la etapa aguda tienen un pronóstico a largo plazo excelente.

Los niños y adultos con miocarditis de células gigantes tienen una supervivencia de menos de 6 meses (mediana) y generalmente requieren trasplante cardíaco.

La supervivencia de los receptores de un trasplante cardíaco debido a miocarditis aguda es similar a la indicada por otras causas. La miocarditis de células gigantes puede recurrir en hasta el 25% de los pacientes adultos trasplantados y puede tratarse en la mayoría de los casos con aumento de la dosis de la terapia inmunosupresora.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología