Enfoque Terapéutico de la Hipercolesterolemia Familiar en la Población Pediátrica

• TITULO :  Enfoque Terapéutico de la Hipercolesterolemia Familiar en la Población Pediátrica
• AUTOR :  Elis A, Zhou R, Stein E
• TITULO ORIGINAL : Treatment of Familial Hypercholesterolaemia in Children and Adolescents in the Last Three Decades
• CITA : Cardiology in the Young 24(3): 437-441, Jun 2014
• MICRO : El tratamiento a largo plazo con estatinas de niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar heterocigota, permite en la mayoría de los casos una disminución significativa de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad, así como una reducción significativa del riesgo cardiovascular.

Introducción 

La hipercolesterolemia familiar es un trastorno hereditario que produce aumento de los niveles de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LLDc); puede ser originado por una serie de alteraciones genéticas, principalmente de tipo autosómico dominante, aunque el tipo recesivo también se vincula con un aumento de la morbimortalidad secundaria a enfermedad cardiovascular.

Se ha comprobado que es necesario implementar el tratamiento hipolipemiante intensivo en los niños afectados con hipercolesterolemia familiar. Si bien los fármacos de elección fueron inicialmente las resinas secuestradoras de ácidos biliares, en la actualidad se tiende a emplear las estatinas como primera línea de tratamiento. La terapia puede iniciarse alrededor de los 10 años, aunque se recomienda esperar hasta la menarca en las niñas. El uso de estos agentes en pequeños grupos de niños afectados ha demostrado su eficacia, seguridad y buena tolerancia a corto plazo, aunque no se conoce con certeza en el largo plazo.

Este estudio evaluó el tratamiento y seguimiento de niños con hipercolesterolemia familiar heterocigota medicados con estatinas durante un período de 30 años.

Pacientes y Métodos

Se revisaron las historias clínicas de 89 niños y adolescentes pertenecientes a familias con hipercolesterolemia familiar heterocigota tratados en un único centro en los Estados Unidos, entre 1974 y 2008. La enfermedad se definió por la presencia de LLDc superior al percentil 90 en personas con antecedentes familiares de hipercolesterolemia familiar.

En cada historia clínica se registraron el género, la edad al diagnóstico, los niveles de lípidos que alcanzaron sólo con dieta, con cada medicación hipolipemiante y en la visita más reciente, la edad de inicio del tratamiento farmacológico y la duración del seguimiento, así como todo tipo de evento cardiovascular sintomático.

Los datos se presentaron como media y desvío estándar para las variables cuantitativas, como los parámetros del perfil lipídico y, los niveles de colesterol iniciales y finales; las variables categóricas se informaron como cantidad absoluta y porcentaje sobre el total correspondiente.

Resultados

El 51% de los casos correspondió a varones; la media de edad al diagnóstico fue de 8 ± 4 años (rango: 2-18 años). No se observaron diferencias significativas entre ambos sexos. La media de seguimiento fue de 13 ± 8 años (rango: 1-38 años).

Se compararon los valores del perfil lipídico del momento en que se implementó sólo dieta con el registro obtenido en la visita más reciente. Se constató una disminución del colesterol total del 33% (p < 0.0001) y del LLDc del 43% (p < 0.0001); el LLDc fue < 130 mg/dl en el 39% de los pacientes, < 100 mg/dl en el 18% y < 70 mg/dl en el 4% de los casos.

La media de edad de inicio del tratamiento fue de 10 ± 4 años. El tratamiento por lo general se inició con resinas, mientras que la media de edad de inicio de estatinas fue de 15 ± 4 años.

En la visita más reciente, el 44% de los sujetos recibía monoterapia con estatinas, principalmente rosuvastatina o atorvastatina, mientras que el 56% recibía tratamiento combinado, principalmente con asociación de simvastatina y ezetimibe o rosuvastatina y ezetimibe. En la última visita de seguimiento, 30 pacientes eran mayores de 30 años y el 60% de ellos eran hombres; ninguno había presentado eventos cardiovasculares sintomáticos ni cirugías de revascularización.

La terapia con estatinas a largo plazo no se asoció con efectos adversos serios, tales como insuficiencia hepática, rabdomiólisis o alteraciones del crecimiento o del estado hormonal. En ningún caso fue necesario suspender el tratamiento.

Discusión 

Los resultados de esta revisión respaldan el concepto de que la hipercolesterolemia familiar heterocigota se puede tratar en forma eficaz y segura, con el fin de reducir el riego de ateroesclerosis y eventos cardiovasculares. En esta serie de pacientes no sólo se consiguió disminuir un 43% el colesterol asociado a LLDc, sino que se comprobó la ausencia completa de eventos cardiovasculares sintomáticos entre los sujetos mayores de 30 años, cuando la probabilidad acumulada histórica de enfermedad coronaria en hombres con esta patología a los 40 años es de 1:6.

Las resinas secuestradoras de ácidos biliares, cuando se asocian a una dieta adecuada, sólo permiten disminuir el nivel del LLDc en un 15%, en un porcentaje variable de la población que oscila entre el 50% y el 65%. La suspensión del tratamiento obedece con frecuencia al sabor desagradable que producen.

Las estatinas se consideran en la actualidad para aquellos niños con alto riesgo de presentar enfermedad coronaria. Los estudios realizados con este grupo de agentes demostraron su seguridad y eficacia en el corto plazo, aunque presentaron errores de diseño como la ausencia de grupo control, tener una población de estudio muy pequeña o un seguimiento demasiado breve. Si bien está aceptado iniciar su administración entre los 8 y 10 años, algunos autores plantean retrasar su inicio hasta la menarca en las niñas. En diversos ensayos clínicos se ha comprobado que el uso de estatinas altera la fisiopatología del proceso ateroesclerótico en niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar heterocigota. Por ejemplo, la fluvastatina produjo disminución del grosor y de la rigidez de la pared carotídea tras 2 años de tratamiento, mientras que un tratamiento similar con pravastatina provocó una reducción significativa del espesor íntima-media carotídeo. En ese estudio se comprobó que el inicio temprano del tratamiento retardó la progresión del engrosamiento íntima-media carotídeo, lo que podría ser beneficioso para prevenir la ateroesclerosis en personas jóvenes. Este mismo hallazgo sobre el engrosamiento íntima-media carotídeo se constató en el estudio ENHANCE, que además descartó que la adición de ezetimibe a las estatinas potenciara su efecto a este nivel. En otra investigación se comprobó que la simvastatina tendía a normalizar la disfunción endotelial en niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar.

Con respecto a las preocupaciones relacionadas con posibles efectos nocivos sobre el crecimiento y desarrollo de los niños sometidos a tratamiento con estatinas, un estudio comprobó la falta de efecto sobre la maduración sexual en 63 varones de entre 10 y 17 años tratados con lovastatina, evaluados por medio del volumen testicular, niveles hormonales plasmáticos y parámetros nutricionales bioquímicos. Otro ensayo evaluó 35 niñas posmenarca, también tratadas con lovastatina, que no presentaron alteraciones antropométricas, hormonales ni en la duración de sus ciclos menstruales.

La asociación de estatinas con ezetimibe permite una reducción más importante del nivel de LLDc en adultos con hipercolesterolemia familiar heterocigota. En la población pediátrica se han realizado pocas experiencias con este fármaco. Sin embargo, en una serie, la monoterapia con este agente permitió un descenso significativo del colesterol y del LLDc; su uso combinado con estatinas posibilitó una reducción mayor de los niveles de LLDc que las estatinas solas en un grupo de 248 pacientes con edades entre los 10 y 17 años. Además, en todos los estudios se comprobó su seguridad y buena tolerancia.

Los autores concluyen que el tratamiento a largo plazo de niños y adolescentes con hipercolesterolemia familiar heterocigota con estatinas, solas o asociadas a otros agentes, permite en la mayoría de los casos una disminución significativa de los niveles de LLDc, así como una reducción significativa del riesgo cardiovascular.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Pediatría