Epidemiología, Clínica y Tratamiento de la Infección por Influenza A H1N1

• AUTOR : Himmerick K
• TITULO ORIGINAL : H1N1 in Perspective: The Clinical Impact of a Novel Influenza A Virus
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 22(12):20-23, Dic 2009
• MICRO : El abordaje actual de los pacientes con enfermedades similares a la influenza requiere considerar la posibilidad de infección por la nueva cepa viral H1N1; en esta revisión se analizan los aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos particulares en este sentido.

 

Epidemiología

Todos los años se registran epidemias de gripe estacional de intensidad variable. En el siglo pasado se produjeron 3 grandes pandemias atribuidas al reagrupamiento genético del virus A con virus de la influenza A de los animales. La más grave ocurrió en 1918 y ocasionó 40 a 50 millones de muertes; otras pandemias se registraron en 1957, 1968 y 1977. En 1997 se generó un gran temor por la identificación del virus de la influenza aviar en algunas personas de Hong Kong. Dicho virus (H5N1) produce enfermedad en las aves y, ocasionalmente, en los cerdos. Aunque se transmite rápidamente entre las aves, la transmisión a los seres humanos es muy baja; por este motivo, la tan temida pandemia no ocurrió.

El 29 de abril de 2009, la Organización Mundial de la Salud declaró una pandemia de influenza en los seres humanos atribuible a un virus A que se originó en los cerdos -nuevo virus de influenza A de origen porcino-, el H1N1. Este nuevo virus se transmitió rápidamente entre las personas. Los primeros casos ocurrieron en México y Estados Unidos; para junio del mismo año, el virus se había identificado en los 50 estados de ese último país.

Clasificación y fisiopatología

El virus de la influenza es un virus ARN de cadena única que pertenece a la familia Orthomyxoviridae. Los virus de la influenza se clasifican en 3 géneros: A, B y C. Los virus B y C presentan pocos cambios genéticos y sólo parecen ocasionar enfermedad en los seres humanos. Por el contrario, el virus A evoluciona genéticamente en forma rápida en múltiples especies; se lo clasifica según la especie de origen y por las características antigénicas de las dos glucoproteínas principales de superficie: hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).

Los virus de la influenza A evaden los anticuerpos mediante mutaciones en los genes que codifican dichas glucoproteínas. Las variaciones menores determinan las modificaciones del virus de un año a otro, mientras que las mutaciones mayores obedecen a recombinaciones de los genes de la H y de la N con segmentos de virus de la influenza de otras especies animales. Las infecciones ocasionadas por estos virus son mucho más graves, ya que los antígenos de superficie son completamente desconocidos por los anticuerpos circulantes. Las pandemias ocurren cuando los genes del virus de la influenza se recombinan con los genes de virus de otras especies.

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas de la gripe suelen aparecer 1 a 4 días después de la exposición. El enfermo refiere fiebre y tos de comienzo súbito; también puede presentar escalofríos, decaimiento, mialgias, cefaleas, congestión nasal, estornudos, dolor de garganta y síntomas digestivos. El compromiso respiratorio puede ser más grave en algunos enfermos. Las infecciones asociadas con los virus B y C habitualmente ocasionan síntomas leves.

La influenza no complicada se caracteriza por congestión faríngea y conjuntival y adenopatías cervicales, entre otros síntomas. La disnea franca, la hipoxia, la cianosis, los estertores crepitantes difusos, la consolidación pulmonar y la fiebre de más de 5 días son manifestaciones de las formas más graves de la enfermedad. La infección viral, por su parte, incrementa el riesgo de infecciones bacterianas secundarias: sinusitis aguda, otitis media, bronquitis y neumonía; estas complicaciones deben presumirse en todo paciente con enfermedad prolongada o con agravamiento de los síntomas. El virus también puede ocasionar neumonía viral, una complicación que se asocia con un índice alto de mortalidad, sobre todo en las poblaciones de mayor riesgo. Las complicaciones extrapulmonares incluyen miositis, mielitis transversa, rabdomiólisis, miocarditis, pericarditis, encefalitis y síndrome de Guillain-Barré, entre otras. Las enfermedades cardiopulmonares crónicas, el embarazo, la edad avanzada, los trastornos metabólicos y renales y la inmunosupresión incrementan el riesgo de muerte.

Diagnóstico

La influenza puede diagnosticarse en muestras de fauces, nasofaríngeas o de esputo mediante pruebas virales rápidas o con reacción en cadena de polimerasa (PCR) inversa. El subtipo viral, sin embargo, sólo puede establecerse con los anticuerpos específicos. El recuento de glóbulos blancos se correlaciona poco con la gravedad de la enfermedad; el recuento superior a las 15 000 células/µl sugiere infección bacteriana secundaria. Las pruebas confirmatorias se realizan en laboratorios especializados y son prioritarias en los enfermos internados con enfermedades similares a la influenza (ESI).

Tratamiento

El estudio viral o el tratamiento con antivirales en todos los pacientes con ESI no es un abordaje práctico. Los enfermos con influenza no complicada deben ser tratados sintomáticamente con reposo, hidratación, antipiréticos, analgésicos o antitusivos. Los pacientes de menos de 18 años no deberían recibir salicilatos para evitar el síndrome de Reye.

Los antivirales reducen la gravedad y la duración de los síntomas cuando se administran en las primeras 48 horas de la enfermedad; deben considerarse simultáneamente las ventajas, los posibles efectos adversos, los costos y el riesgo de aparición de resistencia. Cuando está indicado, el tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible sin esperar los resultados del laboratorio.

La amantadina y la rimantadina inhiben la replicación del virus A; sin embargo, la aparición de resistencia es un problema preocupante. El oseltamivir y el zanamivir son inhibidores de la neuraminidasa, eficaces contra los virus A y B. El nuevo virus H1N1 es sensible a estos antivirales pero resistente a la amantadina y la rimantadina. Si bien se han referido algunos virus H1N1 resistentes al oseltamivir, la sensibilidad al zanamivir se mantiene. Cabe destacar que las recomendaciones relacionadas con el tratamiento de la infección se modifican constantemente, de manera que la actualización permanente es fundamental. Desde octubre de 2009, las normativas recomiendan reservar el tratamiento para las personas con posible influenza o con infección confirmada y con mayor riesgo de complicaciones: niños de menos de 2 años, adultos de 65 años o más, embarazadas, pacientes con enfermedades crónicas o con inmunosupresión, enfermos de menos de 19 años tratados en forma crónica con aspirina, pacientes internados y sujetos con síntomas graves: disnea, taquipnea o hipoxia. Estas recomendaciones son las mismas que las que se consideran para la gripe estacional.

Según los primeros estudios llevados a cabo en EE.UU. y Europa, la obesidad mórbida aumentaría el riesgo de internación y de muerte en asociación con la infección por el virus H1N1; por lo tanto, los pacientes obesos con ESI deben recibir la terapia antiviral.

Profilaxis

Las medidas generales de higiene -especialmente el lavado frecuente de las manos- son fundamentales para evitar la diseminación del virus. La profilaxis con antivirales se reserva para los pacientes que tienen un riesgo elevado de complicaciones y que han estado en contacto con una persona infectada. Se dispone de dos vacunas para el período 2009-2010. La vacuna contra el H1N1 no debería reemplazar a la vacuna contra el virus estacional; deben utilizarse en conjunto en las personas de alto riesgo. Las dos pueden administrarse el mismo día.

Los CDC recomiendan la vacunación contra la gripe estacional en los niños de 6 meses a 19 años, las embarazadas, las personas de 50 años o más, los pacientes con enfermedades crónicas y los sujetos que residen en instituciones geriátricas. Asimismo, la vacunación está recomendada en las personas que viven o que cuidan a sujetos con riesgo elevado de complicaciones o a niños de menos de 6 meses (demasiado jóvenes para recibir la vacuna), por ejemplo, el personal de salud y los contactos en el hogar.

Las recomendaciones para la vacunación contra el H1N1 son algo más específicas, ya que los grupos de alto riesgo se definen más estrictamente. La profilaxis está indicada en las embarazadas, los sujetos que cuidan a menores de 6 meses, los pacientes de 6 meses a 24 años, el personal de salud y los sujetos de 25 a 64 años con patologías crónicas o inmunocomprometidos. En caso de una disponibilidad limitada de vacunas, deben reservarse para los grupos de mayor riesgo.

Conclusión

La información permanente y la educación de los pacientes y de los profesionales son medidas fundamentales para hacer frente a esta nueva situación epidemiológica. Todos los pacientes con ESI deben ser controlados regularmente y todos deben conocer los síntomas que sugieren complicaciones. Todos los profesionales deben mantenerse actualizados en relación con las recomendaciones de profilaxis y tratamiento, concluye la autora.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Infectología