Errores en la Medicación y Eventos Adversos a los Fármacos en Pacientes Internados

• AUTOR: Krähenbühl-Melcher A, Schlienger R, Krähenbühl S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Drug-Related Problems in Hospitals: A Review of the Recent Literature
• CITA: Drug Safety 30(5):379-407, 2007

 

Introducción

Los problemas asociados con la farmacoterapia (en particular, los errores en la medicación y las reacciones adversas a los fármacos) son frecuentes y están asociados con un incremento en los costos de tratamiento. Estos errores pueden producirse en todo el proceso de medicación (prescripción, transcripción o interpretación, preparación y dispensa o administración) y representan factores de riesgo para las reacciones y los eventos adversos. Los pasos particularmente asociados con errores en la medicación son las etapas de prescripción y administración. Se denominan reacciones adversas a cualquier respuesta a los fármacos que es nociva, involuntaria y que se produce en las dosis utilizadas normalmente en los seres humanos para profilaxis, diagnóstico o terapia de las enfermedades o para la modificación de las funciones fisiológicas. Los eventos adversos corresponden a cualquier lesión relacionada con el uso de un fármaco, más allá de si se utilizó una dosis terapéuticamente apropiada. Los eventos adversos, además de las reacciones adversas a los fármacos, incluyen las consecuencias de los errores específicos en la medicación, como la sobredosificación, y no requieren una evaluación de su causalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar los factores de riesgo para los errores en la medicación a fin de proponer medidas para evitarlos.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en MEDLINE y Embase entre 1990 y 2005 de las publicaciones que informaron la frecuencia de errores en la medicación y reacciones y eventos adversos en pacientes internados. También se realizó una búsqueda manual de las referencias bibliográficas. A partir de estos datos se obtuvieron la frecuencia y los factores de riesgo para los problemas relacionados con los fármacos, a fin de proponer medidas adecuadas para su reducción. Se incluyeron sólo los estudios en inglés, francés y alemán y, además, sólo aquellos en que la mayoría de los pacientes evaluados se encontraban internados en las salas de medicina interna, cirugía, geriatría y en las unidades de cuidados intensivos. Dado que las reacciones adversas a los fármacos están incluidas dentro de los eventos adversos, en este artículo se utilizó la expresión eventos adversos a los fármacos. Las frecuencias de errores y eventos adversos a los fármacos se analizaron de acuerdo con el tipo de hospital (universitario o no universitario), el tipo de sala de internación en la cual se recabó la información y el sistema de detección utilizado para la recolección de los datos. Estos últimos se presentaron como medianas y rangos, dado que las frecuencias de los errores en la medicación y los eventos adversos no muestran una distribución normal. Cuando se compararon 2 grupos, el análisis estadístico se realizó mediante la prueba de la U de Mann-Whitney no paramétrico. Cuando se compararon más de 2 grupos, se utilizó el análisis de Kruskal-Wallis, seguido de la prueba de la U de Mann-Whitney con la corrección de Bonferroni para detectar diferencias significativas. Un valor de p < 0.05 se consideró significativo. Se identificaron un total de 77 artículos; 35 informaron las frecuencias de errores en la medicación, 46 las frecuencias de reacciones adversas o eventos adversos a los fármacos y 4 tanto los errores en la medicación como los eventos adversos a los fármacos.

Errores en la medicación

La media de la tasa de errores en la medicación fue del 5.7% de todos los episodios de administración de fármacos (rango 0.038-56.1%, n = 31 estudios), 1.07 errores por 100 pacientes/día (rango 0.35-12, n = 9) o 6% de los pacientes internados (rango 0.93-24%, n = 7). Hubo una gran variabilidad en las frecuencias de errores, aun dentro de los grupos que utilizaron las mismas unidades para la determinación de este parámetro. Las razones para esta gran variabilidad fueron los distintos fármacos utilizados para tratar a los pacientes y los diferentes métodos empleados para determinar la tasa de error. En las tasas de error expresadas como porcentaje de la administración, las que superaron el percentil 95 provinieron de los estudios en los que se realizó una evaluación intensiva del suministro (principalmente por vía intravenosa). Los fármacos administrados por vía intravenosa se asociaron con la frecuencia más alta de errores en la medicación. La tasa de error por debajo del percentil 5 se originó de ensayos multicéntricos que emplearon la recolección de los informes espontáneos o revisiones sistemáticas de las prescripciones. Si bien la variabilidad permaneció amplia, el control completo del paciente (mediana 10.4% de las administraciones, rango 2.4-56.1%, n = 21) detectó significativamente más errores que el informe espontáneo (mediana 2.3%, rango 0.038-3.3%, n = 3) o la revisión de las historias clínicas (mediana 4.7%, rango 0.287-5.3%, n = 7). En los ensayos que informaron la tasa de error como porcentaje de la administración, el tipo de hospital (universitario o no universitario), se asoció con una diferencia significativa en la tasa de error. La mediana de la tasa de error fue del 5.1% (rango 0.038-26%, n = 19) en los hospitales universitarios y de 13.65% (rango 3.5-49%, n = 12) en los no universitarios (p < 0.05). Con respecto al tipo de salas de internación en las cuales se llevaron a cabo las investigaciones, los números en cada subgrupo fueron demasiado escasos para establecer comparaciones estadísticamente significativas. Sin embargo, las comparaciones de las medianas (entre el 3.5% y 10.35% de las administraciones, con rangos amplios) no revelaron diferencias sustanciales. La sala de internación per se parece menos importante que el tipo de fármaco administrado (la administración parenteral se asoció con la tasa más alta de error). Los fármacos y clases que se relacionaron con las tasas más elevadas de errores en la medicación comprendieron los antibióticos, los fármacos cardiovasculares, los anticoagulantes orales, la teofilina y los antineoplásicos. Los errores se produjeron en todas las etapas del proceso de medicación, pero la mayoría sucedieron en la etapa de administración (mediana 53% de todos los errores, rango 9-90.7%, 25 estudios) que comprendió el suministro no autorizado de los fármacos (25%, rango 4-28%, 3 estudios) y los errores en la prescripción (16.5%, rango 13-74%, 6 estudios), en la transcripción de la prescripción (11%, rango 2-14%, 3 estudios) y en la preparación (13.5%, rango 7-23%, 4 estudios). Con respecto a la administración de los fármacos, los errores más frecuentes se produjeron durante la omisión de una dosis (22.1%, rango 5.1-5.8%, 14 estudios), la administración en intervalos incorrectos (34.5%, rango 14.8-80.4%, 8 observaciones en 7 estudios), la administración de la dosis incorrecta (20%, rango 1.7-74%, 18 estudios) y la velocidad de administración inadecuada (21%, rango 5.5-40.1%, 4 estudios). Los factores de riesgo más importantes para los errores en la medicación abarcan la falta de información sobre los fármacos o sobre los pacientes por ser tratados, los errores en la historia clínica del enfermo o en la documentación realizada por las enfermeras y los servicios de farmacia descentralizados o inadecuados.

Las recomendaciones para la reducción de la frecuencia de errores en la medicación comprenden el compromiso de los farmacéuticos clínicos que deben estar presentes en las salas de internación, la mejoría en la educación sobre farmacoterapia de todas las personas involucradas en el tratamiento (enfermeros, farmacéuticos, médicos), la informatización del proceso de medicación (sistema electrónico de asistencia para las prescripciones, transcripciones y en el control de los pacientes) y la instalación de un sistema de informe de errores no punitivo.

Reacciones o eventos adversos de los fármacos

La diferenciación entre eventos adversos y reacciones adversas a los fármacos no quedó completamente aclarada en todos los ensayos. Dado que las frecuencias no difirieron entre los estudios que informaron los eventos adversos y las reacciones adversas (mediana 6.75% de los pacientes internados, rango 0.2-60.7% para las reacciones adversas; mediana 4.2% de los pacientes, rango 0.17-65% para los eventos adversos) los datos se agruparon y se utilizó el término eventos adversos a los fármacos. La mayoría de los estudios sobre eventos adversos se realizaron en hospitales universitarios, sobre todo en las salas de internación de medicina interna. Nueve de 46 informes se originaron predominantemente de hospitales no universitarios, 3 en salas de medicina interna, 3 en salas de medicina general, 2 en salas de geriatría y 1 en unidades de cuidados intensivos. Las frecuencias de eventos adversos no fueron diferentes entre los hospitales universitarios y no universitarios, con una mediana de 6.05% (rango 0.2-65%, n = 46 observaciones) en los hospitales universitarios y de 15.9% (rango 0.17-60.7%, n = 11 observaciones) en los no universitarios. Los eventos adversos se produjeron en el 6.1% de los pacientes internados (rango 0.17-65%, 57 observaciones de 46 estudios) y también mostró gran variabilidad, la cual puede explicarse por los diferentes métodos utilizados para detectar los eventos adversos y las distintas salas de internación donde se estudiaron los pacientes. La frecuencia de efectos adversos se determinó por el informe espontáneo (médicos, farmacéuticos, enfermeros), por el control de los enfermos (revisión regular de las historias clínicas y visita a los pacientes por parte de los médicos, farmacéuticos y enfermeros), por la revisión de las historias clínicas y por el control computarizado de los eventos adversos predefinidos. La frecuencia de eventos adversos detectados por el informe espontáneo (mediana 2.1% de los pacientes, rango 0.2-7.1%, 16 estudios) fue significativamente más baja que la obtenida por el control de los pacientes (11% de los pacientes, 1.3-52%, 19 estudios) o por la revisión de las historias clínicas (9.2% de los pacientes, 0.17-65%, 16 estudios). Sólo 4 ensayos utilizaron un sistema computarizado de control para la detección de los eventos adversos (11.5% de los pacientes, rango 1.7-28.8%). Las frecuencias más altas de estos eventos se encontraron en los estudios realizados en las salas de internación de medicina interna (mediana 4.55% de los pacientes hospitalizados, rango 0.2-52%, 34 observaciones en 26 estudios) o de geriatría (mediana 27.9%, rango 0.63-65%; 10 observaciones en 8 estudios) en comparación con los efectuados en las salas de medicina general (mediana 1.7%, rango 0.17-6.7%, 9 estudios). Las frecuencias de eventos adversos obtenidas en las unidades de cuidados intensivos (mediana 11.75%, rango 2.3-29%, 4 estudios) mostraron una tendencia a ser más elevadas que las encontradas en las salas de medicina general, pero la diferencia no alcanzó significación estadística debido al pequeño número de observaciones. En el 2.9% de los pacientes (rango 0.14-5%, 5 estudios) afectados por un evento adverso, éste fue mortal. El 46% (rango 15-90%, 12 estudios) de los eventos adversos fueron juzgados como evitables según diferentes algoritmos y pueden considerarse consecuencia de errores en la medicación; el 8% (rango 51-100%, 9 estudios) como reacciones tipo A y potencialmente, aunque no siempre evitables y en el 17% (rango 4.8-31%, 5 estudios) la razón fue la interacción fármaco-fármaco. Los factores de riesgo para la aparición de reacciones adversas se informaron en 11 ensayos. Los factores de riesgo más importantes fueron la polifarmacia (observada en 6 de 11 estudios), el sexo femenino (4 estudios), el uso de fármacos con un rango terapéutico estrecho (3 estudios), la edad mayor de 65 años (3 estudios), la eliminación renal de los fármacos (2 estudios) y el uso de anticoagulantes orales (2 estudios) o diuréticos (2 estudios). En los pacientes que tuvieron una reacción adversa a los fármacos, la duración de la hospitalización fue prolongada en 3.4 días (rango 1.2-8.5 días, n = 9) en comparación con aquellos que no la presentaron, con el consiguiente incremento en los costos de internación.

Las estrategias para la prevención de las reacciones adversas dependen del tipo (tipo A dependientes de las dosis, predecibles y evitables y tipo B no predecibles, idiosincrásicas). La prevención de las reacciones tipo A se orienta principalmente a evitar la polifarmacia, ajustar las dosis según la función de los órganos de eliminación y evitar las interacciones fármaco-fármaco y otros errores en la medicación. Para las reacciones de tipo B, la prevención es mucho más difícil debido a que no son predecibles. Las estrategias preventivas para las reacciones de tipo B comprenden: evitar la administración de fármacos en pacientes con factores de riesgo (alergias previas a fármacos, antecedentes familiares de reacciones a medicamentos) y limitar el daño para el individuo una vez que se produjo la reacción adversa.

Conclusión

Los errores en la medicación (un 5% de todos los episodios de administración de fármacos) y los eventos adversos (un 6% de los enfermos) son hallazgos frecuentes en los pacientes internados, lo cual puede llevar a un aumento en la duración de la estadía hospitalaria, la mortalidad y los costos. Dado que los errores en la medicación constituyen factores de riesgo significativos para las reacciones o eventos adversos deben emplearse estrategias para reducirlos, como la informatización de todo el proceso de medicación, la educación de los profesionales (enfermeros, farmacéuticos y médicos) y la presencia de un número suficiente de farmacéuticos clínicos en las salas de internación. Los sistemas computarizados para registrar los eventos o reacciones adversas a la medicación y para orientar la prescripción parecen capaces de reducirlos.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología