Es muy Compleja la Asociación entre la Atopia y la Infección por Mycobacterium tuberculosis

• AUTOR : Kutlu A, Ciftci F, Taskapan O y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Does the Atopic Phenotype Prevent Development of Active Tuberculosis Infection?
• CITA : Journal of International Medical Research 36(2):260-267, Mar 2008
• MICRO : La prevalencia de pruebas cutáneas positivas (como marcador de atopia) sería semejante en los pacientes con tuberculosis activa y en los sujetos sanos; sin embargo, los síntomas alérgicos parecen ser menos frecuentes en los individuos con tuberculosis y atopia.

Introducción

La prevalencia de asma y atopia aumentó sustancialmente en los últimos años en el mundo occidental. Es improbable que los factores genéticos y el mejor diagnóstico sean los únicos factores involucrados en este fenómeno. En 1989 se propuso la teoría de la higiene, que intenta explicar las modificaciones epidemiológicas observadas. Esta teoría considera que los cambios modernos en el estilo de vida y la menor exposición a agentes infecciosos durante los primeros años favorecerían las respuestas inmunológicas mediadas por los linfocitos colaboradores (Th) 2, esenciales en la aparición de alergia. En este marco, la tuberculosis (TBC), el sarampión y la difteria podrían reducir el riesgo de aparición de enfermedades atópicas.

La infección por Mycobacterium tuberculosis que se asocia con un fenotipo Th1 ha despertado gran interés en este sentido, ya que se considera que cada subtipo fenotípico inhibe al contrario. De hecho, un estudio en niños en edad escolar de Japón reveló una fuerte correlación negativa entre la hipersensibilidad retardada frente al bacilo de la TBC y la atopia: la respuesta positiva a la tuberculina predice menor incidencia de asma y niveles más bajos de IgE, entre otros hallazgos. Por el contrario, ninguna investigación evaluó la relación inversa: el efecto de los trastornos atópicos sobre el riesgo de TBC activa, objetivo del presente estudio.

Pacientes y métodos

La investigación tuvo un diseño prospectivo y se llevó a cabo en un centro de Turquía entre 2005 y 2006. Abarcó hombres de un hospital militar, internados por TBC, sin antecedente de tratamiento antituberculoso y sin infección por el virus de la inmunodeficiencia humana. La TBC activa se diagnosticó en presencia de un cultivo positivo de esputo y por hallazgos radiológicos y clínicos. Los pacientes fueron tratados con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida.

El grupo control estuvo integrado por trabajadores sanos del mismo hospital y por soldados sin TBC. Ninguno de los participantes tenía infección por helmintos. Se registraron los antecedentes de alergia y, en los pacientes con TBC, el número de cicatrices asociadas con la aplicación de la BCG -los autores recuerdan que la vacunación es rutinaria en Turquía, de modo tal que se asumió que todos los controles habían sido inmunizados-.

Los participantes fueron sometidos a pruebas cutáneas con un panel de aeroalérgenos comunes y a la reacción de Mantoux con 5 UI del derivado proteico purificado. La lectura se realizó a las 48 y a las 72 horas. La reacción se consideró positiva en los pacientes que presentaron una induración de más de 15 mm.

Se tomaron muestras de sangre de los controles y de los pacientes (antes del inicio del tratamiento antituberculoso) para la determinación de los niveles de IgE total y para la valoración del número de eosinófilos en sangre periférica.

Resultados

El estudio abarcó 82 pacientes con TBC y 88 controles sanos. El índice de atopia y de pruebas cutáneas positivas fue semejante en los dos grupos (34.1% de los pacientes con la infección y 39.8% en los controles). La sensibilización frente a ácaros fue la más común en todos los participantes; sin embargo, los síntomas respiratorios alérgicos fueron menos frecuentes en los pacientes con TBC y pruebas cutáneas positivas (21.4%) en comparación con los controles con pruebas cutáneas con resultados positivos (62.9%; p = 0.001)

La concentración de IgE total fue semejante en los dos grupos (mediana de 72 UI/ml en los pacientes y de 62 UI/ml en los controles); no obstante, los niveles de IgE en los pacientes atópicos con TBC fueron sustancialmente más altos que los registrados en los controles con atopia (p < 0.05). Por el contrario, la concentración en los controles no atópicos y en los pacientes sin atopia fue semejante. El número de eosinófilos en sangre periférica fue significativamente más alto en los pacientes con TBC en comparación con los controles (p < 0.005). En los sujetos con TBC pulmonar no se constató una correlación entre el número de cicatrices asociadas con la vacuna BCG y la respuesta a la tuberculina, la atopia y la concentración sérica de IgE.

Discusión

Es sabido que la infección por M. tuberculosis se asocia con una respuesta inmunitaria Th1. Sin embargo, en algunos estudios se observó un patrón de citoquinas correspondiente al fenotipo Th2 en el suero de los pacientes con TBC. En esta investigación, la concentración plasmática de IgE total no fue significativamente distinta entre los pacientes con TBC pulmonar y los participantes sanos. Sin embargo, los niveles fueron más altos en los sujetos con TBC y atopia en comparación con los controles atópicos, un fenómeno que sugiere que los pacientes con un fenotipo atópico presentan mayor respuesta Th2 a la infección por M. tuberculosis. Además, los pacientes con infección y atopia refirieron menos síntomas respiratorios alérgicos (antes de la infección activa) en comparación con los sujetos sin infección, a pesar de que no se observaron diferencias en la frecuencia de pruebas cutáneas positivas.

Debido a que la inmunidad celular (no la humoral) es fundamental en la defensa contra la TBC, la respuesta Th2 es una reacción no deseada en pacientes con infección tuberculosa activa. Más aun, la protección asociada con los anticuerpos específicos contra los antígenos de la micobacteria, generados por los linfocitos B en respuesta a la interleuquina (IL) 4 y 5, es débil.

La expresión de los receptores de complemento (1, 3 y 4) y de los receptores de manosa en los macrófagos está determinada por numerosos mediadores, por ejemplo, prostaglandinas (PGE2), interferón gamma (IFN-gamma) e IL-4. La PGE2 y la IL-4 aumentan la expresión de estos receptores, mientras que el IFN-gamma disminuye su expresión, de forma tal que las células tienen menos capacidad de unirse a las micobacterias.

Los macrófagos infectados y las células dendríticas producen grandes cantidades de IL-12, una citoquina esencial en el control inicial de la infección por micobacterias. Esta IL estimula la respuesta inmunológica hacia un patrón Th1 con mayor producción de IFN-gamma y menor síntesis de IL-10 e IL-4. Por su parte, el IFN-gamma y el factor de necrosis tumoral alfa son esenciales para la activación de los macrófagos, añaden los autores.

En este estudio, a diferencia de lo observado en una investigación anterior en niños de Japón, no se verificó una asociación significativa entre la respuesta a la tuberculina y la atopia o los niveles de IgE.

Según los autores, la mayoría de las infecciones por M. tuberculosis es asintomática; en aproximadamente el 10% de los pacientes el bacilo persiste en un estado de latencia en las lesiones pulmonares fibróticas. Cuando luego se producen trastornos en la respuesta inmunitaria o en otras condiciones particulares, puede haber reactivación de la infección, seguramente lo que sucedió en los pacientes evaluados en esta ocasión, agregan los expertos. En conjunto, los resultados de esta investigación sugieren que la relación entre la atopia y la TBC es mucho más compleja y no puede explicarse íntegramente mediante la teoría de la higiene. Se requieren estudios prospectivos para determinar con exactitud esta asociación, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Infectología