Es Necesario Consensuar la Clasificación de la Cefalea Crónica Diaria en la Población Pediátrica

• AUTOR : Seshia S, Wang S, Wöber-Bingöl C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Chronic Daily Headache in Children and Adolescents: A Multi-Faceted Syndrome
• CITA : Canadian Journal of Neurological Sciences 37(6):769-778, Nov 2010
• MICRO : La cefalea crónica diaria en la población pediátrica puede persistir durante la vida adulta; lamentablemente, no existe una nomenclatura ni una clasificación consensuada de esta enfermedad, cuestión que debe ser resuelta con celeridad.

Introducción

La cefalea crónica diaria (CCD) es un síndrome caracterizado por la presencia de cefaleas con una frecuencia casi cotidiana. Fue descrito inicialmente en adultos, aunque en la actualidad se acepta que es un síndrome multifacético y complejo, frecuente en niños y adolescentes.

La información sobre la prevalencia de CCD en la población pediátrica es limitada y heterogénea. Según lo informado en estudios efectuados en diferentes países, puede variar entre el 0.9% y el 7.8%. Además, se informó que la prevalencia de CCD es superior en la población femenina en comparación con la población masculina.

La presente revisión se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las características de la CCD.

Definición y clasificación

En la actualidad no existen criterios aceptados mundialmente para definir la CCD. Esto dificulta la comparación de los resultados de diferentes estudios. Según algunos autores, la CCD incluye un grupo de trastornos primarios o secundarios caracterizados por una frecuencia elevada de cefaleas, cuya clasificación puede incluirse en la International Classification of Headache Disorders (ICHD). Si bien la CCD no fue incluida en dicha clasificación, la enfermedad fue considerada por el Headache Classification Committee. En ese caso se sugirió que en lugar de emplear CCD se utilice la denominación «cefalea crónica», aunque en la práctica este cambio no se efectuó.

También es necesario contar con una definición clara de cronicidad. Mientras que algunos autores consideran que la cefalea debe tener una duración mayor de 4 horas diarias, en otros casos se definió la cronicidad en presencia de cefaleas con una duración de por lo menos 15 días durante 3 meses consecutivos, como mínimo. En general, la CCD evoluciona a partir de un cuadro de cefalea intermitente. La transformación se asocia con sensibilización central y periférica, cambios del sistema trigeminal, afección de la neuroinmunidad y de los sistemas de analgesia endógena.

En la población pediátrica, la CCD puede clasificarse en primaria y secundaria de acuerdo con el marco conceptual incluido en la ICHD. Esta clasificación incluye diferentes enfermedades. En primer lugar, se menciona la migraña transformada. En este caso se observa la transición entre la cefalea intermitente o episódica y la CCD. En segundo término, se define la migraña crónica en presencia de cefaleas que duran por lo menos 15 días durante 3 meses consecutivos como mínimo. En este caso el paciente debe tener antecedente de al menos 5 crisis de migrañas sin aura en ausencia de sobredosis, entre otros criterios. Es necesario contar con una distinción clara entre la CCD y la cefalea tensional. La cefalea diaria persistente de inicio reciente es un cuadro de comienzo rápido que se presenta en ausencia de causas secundarias. No obstante, se sugirió su asociación con infecciones o lesiones cerebrales menores y con características migrañosas. Por último, se describe la cefalea asociada con el empleo excesivo de medicación. Esta enfermedad es fuente de confusión y discusión y su frecuencia en la población pediátrica es baja. Es necesario contar con una definición más precisa de estos dos últimos cuadros.

Comorbilidades

La presencia de comorbilidades psiquiátricas asociadas con la CCD permite indicar el carácter multifacético de este trastorno. Es fundamental identificar dichas comorbilidades con el fin de aplicar un tratamiento adecuado.

Parece existir una asociación entre la CCD y los trastornos de ansiedad y depresivos. Según los resultados de un estudio llevado a cabo en pacientes de 12 a 14 años con CCD, la presencia de depresión, ansiedad y tendencia suicida tuvo lugar en el 30%, 36% y 20% de los casos. Dicha asociación aumentó en presencia de sexo femenino y migraña. Otros trastornos psiquiátricos observados en niños con CCD fueron los rasgos histriónicos, el trastorno somatomorfo, el trastorno facticio, los trastornos adaptativos y por conversión.

Debe considerarse que los niños y adolescentes con CCD presentan una incidencia elevada de antecedentes psiquiátricos familiares. Entre los cuadros observados en familiares de primer grado se incluyen los trastornos de ansiedad y los depresivos. Esto constituye una fuente importante de estrés para el niño y la familia y aumenta la complejidad de la CCD.

Finalmente, se destaca la asociación entre las cefaleas, especialmente las migrañas, y los trastornos del sueño. De acuerdo con los resultados de un estudio realizado con 70 niños con CCD, la alteración del sueño tuvo lugar en el 23% de los casos. De todos modos, es necesario contar con información adicional sobre la afección del sueño en niños y adolescentes con CCD. También es necesario contar con más información sobre la asociación entre la CCD y otros síndromes por dolor o la obesidad.

Factores precipitantes y contribuyentes

Los factores estresantes pueden favorecer la aparición y el mantenimiento de la CCD en niños y adolescentes. En general, las situaciones de estrés observadas durante la infancia se vinculan con cuestiones familiares, escolares y socioeconómicas. En adolescentes con CCD puede observarse el antecedente del divorcio de los padres o abuso y maltrato infantil. Esta cuestión debe considerarse a la hora de tratar a los pacientes con CCD. El traumatismo cefálico leve se asoció con diferentes cuadros de cefalea, aunque no existen estudios específicos al respecto en caso de CCD. Otros factores que pueden contribuir con la presencia de CCD son la privación del sueño y el sueño irregular, la fatiga, la cafeína y la estimulación lumínica.

Características clínicas y subtipos de CCD

La CCD primaria generalmente es bilateral y frontal, aunque puede ser unilateral. En general, el cuadro evoluciona a partir de una cefalea intermitente. Según lo informado, dicha transformación tiene lugar en el 78% de los casos. Los subtipos más frecuentes de CCD primaria incluyen la migraña crónica, la cefalea tensional crónica y los cuadros mixtos que incluyen ambas enfermedades. En un estudio efectuado en adolescentes residentes en la comunidad se informó que la frecuencia de migraña crónica y cefalea tensional crónica es 7% y 66%, respectivamente. En este caso, el 59% de los pacientes con cefalea tensional crónica también tenía migrañas. En general, la aparición de CCD se asocia con la disminución de los episodios de tipo migrañoso y con un aumento de los episodios de cefalea tensional. En cambio, la remisión de la CCD se asociaría con la reaparición de las características migrañosas. En general, la CCD secundaria se vincula con una concusión leve. Otras causas incluyen la hipertensión intracraneal idiopática y la malformación de Chiari tipo I.

Diagnóstico diferencial

A la hora de evaluar a los pacientes con CCD debe tenerse en cuenta la historia clínica, el examen físico y el diagnóstico diferencial. El dolor occipital o suboccipital y el empeoramiento ante la tos o la maniobra de Valsalva son indicadores de malformación de Chiari tipo I. En caso de hipotensión intracraneal se observará empeoramiento en posición supina y alivio en decúbito. La hipertensión intracraneal idiopática sin papiledema debe sospecharse en caso de CCD intratable, acúfenos o percepción de sonidos, especialmente en casos de obesidad. Ante la sospecha de hipertensión intracraneal idiopática debe efectuarse una evaluación oftalmológica detallada.

Cuando se sospecha CCD secundaria se recomienda realizar una evaluación mediante resonancia magnética que incluya angiografía y venografía cervical para descartar la malformación de Chiari. Si se sospecha la presencia de hipertensión o hipotensión intracraneal se recomienda monitorizar la presión del líquido cefalorraquídeo en forma continua.

Tratamiento

En primer lugar deben identificarse y tratarse los factores que contribuyen o desencadenan las cefaleas. La estrategia multidisciplinaria biopsicosocial es recomendable, especialmente si la CCD es primaria. La familia debe incluirse en la estrategia terapéutica. No debe dejarse de lado el tratamiento de las comorbilidades psiquiátricas.

Las estrategias psicológicas resultan eficaces, especialmente las técnicas de relajación y las cognitivo-conductuales. En cuanto al tratamiento farmacológico, la droga a administrar deberá elegirse según el subtipo de CCD y la presencia de comorbilidades. La mayoría de las drogas utilizadas no se encuentra autorizada para la población pediátrica y se administra en dosis empíricas. Tampoco existe información sobre la influencia de los factores farmacogenéticos.

La administración endointravenosa de dihidroergotamina y metoclopramida puede ser de utilidad para disminuir el dolor en pacientes con cefalea tensional crónica, migraña crónica o cuadros mixtos. En casos de migraña crónica, no existe información que indique la utilidad de los triptanos en presencia de CCD. La escasa información disponible permite indicar la utilidad de la dihidroergotamina, dexametasona e hidroxicina administradas por vía parenteral. La administración de ciproheptadina, flunarizina, propranolol o riboflavina por vía oral también puede ser beneficiosa, aunque la información al respecto es muy limitada. Otras drogas potencialmente útiles son la amitriptilina, el topiramato y el gabapentín. El topiramato debería reservarse para los niños obesos, en tanto que el ácido valproico no resulta adecuado debido a la probabilidad de aumento ponderal, teratogénesis y síndrome de ovarios poliquísticos asociado con su administración. En general, la mejoría vinculada con el tratamiento preventivo tiene lugar luego de un mes. Con posterioridad, el tratamiento se mantiene durante 3 meses y se disminuye en forma gradual. Los niños con migraña continua deberán recibir indometacina, gabapentín o topiramato. En los casos más graves podrá ser necesaria la internación del paciente.

Evolución

El objetivo terapéutico ideal reside en la ausencia de cefaleas. En un estudio se informó que el 70% de los niños con CCD puede lograr la resolución completa del cuadro, aunque el 10% presentará recaídas durante los 3 años siguientes. En otro estudio, el 86.5% de los pacientes mejoró durante un período de seguimiento de 10 años, en tanto que el 8% y el 5% empeoraron o no presentaron cambios. El pronóstico sería menos favorable para las mujeres, los pacientes migrañosos y los tratados en forma excesiva con analgésicos, así como en casos de inicio de la CCD antes de los 13 años, persistencia del cuadro clínico durante 2 años o más, o en presencia de comorbilidades psiquiátricas. En una cantidad significativa de pacientes, el cuadro clínico no remite en forma completa. Ante la probabilidad elevada de cronicidad se recomienda aplicar una estrategia terapéutica intensiva desde el inicio del cuadro clínico. Finalmente, es recomendable el seguimiento de los pacientes durante la vida adulta.

Conclusión

La CCD es un síndrome importante en la población pediátrica que puede persistir durante la vida adulta. Lamentablemente, no existe una nomenclatura ni una clasificación consensuada para esta enfermedad, cuestión que debe ser resuelta con celeridad. Las comorbilidades psiquiátricas y psicológicas pueden contribuir a la aparición de CCD primaria. Por lo tanto, es fundamental aplicar una estrategia multiaxial a la hora de evaluar y tratar a los pacientes.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría