Es Necesario Contar con Estrategias Adecuadas para el Diagnóstico y el Tratamiento de las Pacientes con Déficit de Andrógenos

• AUTOR : Demers L
• TITULO ORIGINAL : Androgen Deficiency in Women; Role of Accurate Testosterone Measurements
• CITA : Maturitas 67(1):39-45, Sep 2010
• MICRO : Una vez definida la presencia de hipoandrogenismo verdadero, el diagnóstico de insuficiencia androgénica femenina tendrá lugar mediante el empleo de metodologías ultrasensibles que permitan detectar niveles bajos de testosterona en plasma.

Introducción y objetivos

Como su nombre lo indica, la insuficiencia androgénica femenina (IAF) se caracteriza por la disminución del nivel de andrógenos circulantes. Esto genera síntomas como disfunción sexual, disminución de la libido, depresión y disminución de la masa muscular, de la densidad ósea y del bienestar. Las pautas de evaluación y el diagnóstico de las pacientes con IAF se definieron mediante un consenso de expertos realizado en 2001. Luego, se destacó el malestar personal como factor contribuyente principal de la disfunción sexual femenina, tanto en presencia como en ausencia de déficit androgénico. El cuadro clínico asociado con el déficit de andrógenos no es fácil de apreciar, ya que los síntomas pueden ser leves. De todas formas, también es posible observar síntomas graves con consecuencias negativas a nivel reproductivo y fisiológico que pueden mejorar ante la administración suplementaria de andrógenos.

La IAF se observa en mujeres de diferentes edades, aunque la sintomatología es más acentuada durante la posmenopausia. El diagnóstico sólo puede efectuarse en pacientes que tuvieron un funcionamiento estrogénico adecuado. Es factible que el déficit de andrógenos se confunda con las manifestaciones normales del envejecimiento o de otras enfermedades caracterizadas por la disminución de la síntesis de andrógenos debido al inicio solapado de los síntomas. Una vez definida la presencia de hipoandrogenismo verdadero, el diagnóstico de IAF tendrá lugar mediante el empleo de metodologías ultrasensibles que permitan detectar niveles bajos de testosterona en plasma.

Si bien la terapia de reemplazo es la estrategia principal destinada a solucionar el déficit hormonal en pacientes con IAF, la administración de andrógenos en mujeres es una estrategia discutida. Según lo recomendado por la Endocrine Society, no resulta adecuado diagnosticar IAF, ya que existe información limitada sobre el papel de la testosterona y la definición del síndrome de insuficiencia androgénica en la población femenina.

En este trabajo, los autores evaluaron el papel de los andrógenos en la población femenina, su metabolismo y las estrategias de diagnóstico y tratamiento que pueden emplearse en caso de IAF.

Papel de los andrógenos en la población femenina

Los andrógenos son necesarios para las mujeres desde el punto de vista biológico, dado que cumplen un papel fisiológico en términos de bienestar físico, emocional y sexual. Según lo informado, la terapia androgénica de reemplazo puede tener beneficios a corto plazo en mujeres con hipoandrogenismo, aunque es necesario definir los niveles normales de andrógenos durante la premenopausia y la posmenopausia. Los métodos empleados hasta el momento para definir estos valores no fueron adecuados y la única forma de definir el déficit de andrógenos es contar con una metodología de evaluación fidedigna y sensible que sirva para detectar los niveles plasmáticos bajos de testosterona libre y total, característicos de la IAF; esto permitirá administrar un tratamiento apropiado y no exponer a las pacientes a niveles innecesarios de andrógenos.

Durante la edad fértil, las mujeres producen andrógenos de origen ovárico y adrenal, que generan un tercio de la testosterona circulante. El resto de la hormona proviene de la conversión periférica de andrógenos precursores. Luego de la menopausia, la función ovárica declina y con eso disminuye la síntesis de testosterona en este órgano y aumenta la importancia de la conversión periférica. La IAF se considera multifactorial y genera síntomas físicos y psicológicos. El tratamiento adecuado es importante para mejorar la calidad de vida de las pacientes.

Metabolismo androgénico en mujeres

Los esteroides circulantes que poseen propiedades androgénicas son numerosos. La androstenediona y la dehidroepiandosterona son sintetizadas en el ovario y la glándula adrenal, respectivamente. Funcionan como precursores y reservorio circulante de sustratos de esteroides sexuales. Ambos tienen potencia limitada y son convertidos en testosterona y otros esteroides más potentes en los tejidos periféricos de acuerdo con los requerimientos del individuo. La testosterona es el andrógeno que genera la mayoría de los efectos en los tejidos, se une con alta afinidad a receptores citoplasmáticos y ejerce su acción a nivel genómico en forma directa o mediante su conversión a dihidrotestosterona. En las mujeres, los esteroides androgénicos se aromatizan a estradiol. Cerca de la mitad de la testosterona sintetizada diariamente es metabolizada en el hígado mediante conjugación con ácido glucurónico.

Evaluación del nivel de testosterona en mujeres

La mayor parte de la testosterona circulante se encuentra unida a proteínas transportadoras, principalmente a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG [sex hormone binding globulin]), que funciona como un reservorio de la hormona. En segundo lugar, la hormona se une a la albúmina y, en menor medida, a la globulina fijadora de corticosteroides (CBG [corticosteroid binding globulin]). La hormona unida a la SHBG no es activa; en cambio, la unión a la albúmina y a la CBG es débil y no impide la interacción entre la testosterona y sus receptores titulares. En este último caso, la testosterona se denomina «biodisponible». Menos del 2% de la testosterona circula en forma libre. Esta cantidad es relativamente estable a pesar de los niveles totales de la hormona.

Un método empleado para estimar el nivel de testosterona libre es medir el nivel de testosterona total y de SHBG y calcular el índice de la hormona en estado libre. Este método depende de la calidad de medición de ambos parámetros y el resultado se ve influenciado por factores que afectan el nivel de SHBG, como la dieta y la obesidad. Otra forma de medir el nivel de testosterona libre es mediante el cálculo del nivel de testosterona unida en forma débil a la albúmina y a la CBG y del nivel de hormona libre ante la aplicación de una técnica de equilibrio isotópico. Este método guarda una correlación adecuada con los resultados obtenidos al emplear otras herramientas y resulta útil para estimar el nivel de testosterona biodisponible y los efectos de las proteínas de fijación. Además, se correlaciona en forma apropiada con el cuadro clínico observado en mujeres con hiperandrogenismo. Según los autores, es necesario contar con estudios adicionales que permitan estimar su utilidad en presencia de niveles bajos de testosterona en mujeres con déficit de andrógenos.

En cuanto a la medición del nivel de testosterona total, los métodos empleados generalmente involucran el inmunoensayo y fueron diseñados para evaluar a los hombres; por este motivo, tienen utilidad limitada en mujeres. La información disponible permite indicar que la sensibilidad de estos métodos para estimar niveles bajos de la hormona es inadecuada, con lo cual se obtienen resultados imprecisos. Lo antedicho suscitó el empleo de métodos ultrasensibles que involucran la espectrometría de masa y la cromatografía gaseosa o líquida, cuya aplicación permitiría medir el nivel de hormonas sexuales en mujeres y prepúberes. Es necesario perfeccionar las metodologías más sensibles con el fin de emplearlas en la práctica clínica.

Tratamiento de las mujeres con insuficiencia androgénica

El tratamiento de las pacientes con insuficiencia androgénica incluye la administración de testosterona exógena. Existen diferentes modalidades terapéuticas, como los parches transdérmicos o las formulaciones en crema o gel. Esto permite sortear los obstáculos que supone el empleo de testosterona inyectable. Sin embargo, la Food and Drug Administration no autorizó la utilización de parches de testosterona debido a la falta de información sobre su seguridad a largo plazo. Además, aún se discute la administración de testosterona en mujeres y, cuando se decide emplearla, se aconseja hacerlo a corto plazo, hasta que se cuente con información sobre la seguridad de su administración durante períodos prolongados.

Entre los riesgos de la terapia de reemplazo con testosterona se destaca la aparición de hirsutismo, alopecia, acné y disfunción hepática. A esto se suman los riesgos inherentes a la terapia estrogénica, dado que los andrógenos se aromatizan a estrógenos. La optimización de los protocolos de reemplazo, destinada a obtener niveles fisiológicos de testosterona, puede ser útil para minimizar los efectos adversos. Por último, la terapia androgénica de reemplazo no sólo se emplea en pacientes con IAF sino que es utilizada en mujeres con disminución de la síntesis de andrógenos vinculada con hipopituitarismo, la ooforectomía o la insuficiencia adrenal, entre otros cuadros.

Conclusión

El perfeccionamiento de los métodos de medición de los niveles bajos de testosterona en plasma permite diagnosticar la IAF. Hasta el momento no se definió una estrategia terapéutica para estas pacientes, aunque existen opciones a considerar con el fin de corregir el déficit y mejorar la calidad de vida. Es necesario contar con estudios adicionales sobre la seguridad de la administración de andrógenos a largo plazo en pacientes de sexo femenino. En la actualidad, el avance de las tecnologías ultrasensibles empleadas para la medición de los niveles plasmáticos de testosterona total y libre y la disponibilidad de opciones terapéuticas adecuadas es creciente.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología