Es Necesario Evaluar las Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Discinesias Tardías

• TITULO : Es Necesario Evaluar las Opciones para el Tratamiento de los Pacientes con Discinesias Tardías
• AUTOR :  Cloud L, Zutshi D, Factor S
• TITULO ORIGINAL :  Tardive Dyskinesia: Therapeutic Options for an Increasingly Common Disorder
• CITA :  Neurotherapeutics 11(1): 166-176, Ene 2014
• MICRO : Los fármacos que bloquean a los receptores dopaminérgicos pueden provocar discinesias tardías, un trastorno del movimiento grave y potencialmente discapacitante. Si bien se cuenta con drogas que podrían resultar útiles para iniciar el tratamiento de estos pacientes, la información disponible es limitada.

Introducción y objetivos

Los fármacos que bloquean a los receptores dopaminérgicos pueden provocar discinesias tardías (DT), un trastorno del movimiento grave y potencialmente discapacitante. La American Academy of Neurology publicó en 2013 la primera normativa fundamentada para el tratamiento de los síndromes tardíos. Las DT pueden aparecer luego de administrar pocas dosis de los fármacos o una vez transcurridos meses desde el inicio del tratamiento. El cuadro típico se caracteriza por movimientos masticatorios orobucolinguales. En los casos más graves puede observarse una dificultad para hablar, masticar y tragar. También es posible la aparición de movimientos anormales en los miembros y el tronco, afectación del patrón respiratorio, distonía, acatisia, tics y temblor, entre otros cuadros.

Hasta el momento se desconoce la fisiopatología de las DT. Más allá de la exposición a los antipsicóticos, la edad avanzada, la etnia afroamericana, la diabetes mellitus y las distonías agudas o el parkinsonismo inducidos por drogas aumentan el riesgo de DT. En cuanto a los factores de riesgo relacionados con el tratamiento, se destaca la exposición prolongada a dosis altas de los fármacos y los errores diagnósticos ante la aparición de DT.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el problema que supone la presencia de DT y las opciones terapéuticas potencialmente útiles.

Características de las DT

Debido a las características farmacológicas de los antipsicóticos atípicos, en general se cree que la frecuencia de DT es decreciente. No obstante, la incidencia y la prevalencia de DT en la población no psiquiátrica no fueron estudiadas a pesar del uso de fármacos que pueden provocarlas, como la metoclopramida, que son prescritas con una frecuencia elevada. Según algunas estimaciones, la prevalencia de DT sería del 15% o del 24%, en tanto que la incidencia anual sería del 5%. En ancianos, los valores hallados son superiores, con incidencias de hasta el 25%.

Si bien el riesgo de DT sería muy inferior ante la administración de antipsicóticos atípicos, en comparación con el empleo de antipsicóticos típicos, los estudios disponibles sobre la prevalencia de DT no arrojaron diferencias significativas entre los antipsicóticos típicos y atípicos. Es decir, las DT serían menos frecuentes con el uso de antipsicóticos atípicos, pero representan un problema que dista de desaparecer. De todos modos, la interpretación de los resultados de los estudios disponibles al respecto se ve limitada por cuestiones metodológicas. Además, el uso de antipsicóticos atípicos que pueden provocar DT es cada vez más frecuente a pesar de la ausencia de indicación formal. La evaluación de la historia natural de las DT demostró que los índices de remisión son variables y dependen de las características de cada paciente y el cuadro clínico, así como de la duración del tratamiento.

Empleo de antipsicóticos con fines terapéuticos en presencia de DT

Dado que la edad avanzada y la duración prolongada de la exposición a los antipsicóticos se asocian con la irreversibilidad de las DT, se recomienda limitar la exposición en dichos casos. El primer paso para el tratamiento de los pacientes con DT podría ser la interrupción del antipsicótico. No obstante, no existe información concluyente sobre la utilidad de dicha estrategia. De hecho, la interrupción del tratamiento podría empeorar las DT. Lo antedicho favorece la decisión de continuar el tratamiento antipsicótico en muchos casos, aunque la eficacia y la seguridad de dicha estrategia son desconocidas. En consecuencia, los antipsicóticos no pueden recomendarse para el tratamiento de los pacientes con DT. De no ser posible interrumpir su administración, se recomienda escoger un agente atípico o de baja potencia como la quetiapina o la clozapina.

Tratamiento de los pacientes con DT

Existen fármacos cuya administración resultó eficaz en pacientes con DT clásicas, como la tetrabenazina, la amantadina, el levetiracetam, el piracetam, el clonazepam, el propranolol, la vitamina B6 y Ginkgo biloba. En presencia de otros síndromes tardíos, el abordaje terapéutico dependerá de cada caso. La tetrabenazina es un inhibidor del transportador vesicular de monoaminas 2 (VMAT2) que disminuye los niveles de dopamina y constituye el tratamiento de elección para los pacientes con DT moderadas a graves, aunque hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre su empleo. Además, la utilidad de este fármaco se ve limitada por el riesgo de efectos adversos potencialmente graves como la xerostomía, el parkinsonismo, la acatisia, la depresión y la ideación suicida, especialmente en ancianos. La reserpina también disminuye el nivel de dopamina pero su empleo se ve limitado por el riesgo de efectos adversos periféricos y centrales.

La amantadina puede ser útil en pacientes con DT o inducidas por levodopa, posiblemente debido al bloqueo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA). En cuanto al levetiracetam, su administración también se asoció con una mejoría de las DT. Si bien se desconoce el mecanismo de acción responsable de dicho efecto, es posible que se relacione con el bloqueo de los canales de calcio tipo N. La utilidad del levetiracetam se observó en pacientes con discinesias inducidas por la levodopa, algunos de los cuales presentaron efectos adversos como ataxia, irritabilidad y disminución del apetito. El piracetam es un fármaco similar al levetiracetam desde el punto de vista químico, que resultó eficaz en pacientes con DT sin necesidad de interrumpir el tratamiento antipsicótico.

El uso de clonazepam para el tratamiento de los pacientes con DT se asoció con una disminución de los síntomas, aunque generó sedación y ataxia en algunos casos. El empleo de propranolol fue reevaluado recientemente con resultados favorables variables, aunque significativos, a largo plazo, aunque los estudios al respecto fueron escasos. La vitamina B6 tiene acción antioxidante y podría resultar beneficiosa para el tratamiento de los pacientes con DT, si bien la información sobre dichos beneficios es insuficiente.

Se informó la utilidad del extracto del antioxidante Ginkgo biloba en pacientes esquizofrénicos con DT, sin aparición de efectos adversos notorios. Entre las alternativas al tratamiento clínico de los pacientes con DT se incluyen las inyecciones de toxina botulínica y la estimulación cerebral profunda. De todos modos, la ausencia de estudios adecuados sobre su utilización disminuye la fiabilidad de la información disponible.

Conclusión

Las DT constituyen una complicación grave del bloqueo farmacológico de los receptores dopaminérgicos en pacientes con enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas. Si bien la discontinuación del tratamiento puede ser importante para disminuir las DT, en muchos casos no es posible. Hasta el momento no se cuenta con opciones terapéuticas aprobadas para los pacientes con DT, lo cual indica la necesidad de crear estrategias eficaces. Los fármacos evaluados en el presente estudio pueden constituir una opción terapéutica inicial adecuada, aunque su eficacia debe confirmarse mediante estudios adicionales adecuados en los cuales se tengan en cuenta múltiples factores, incluido el tipo de DT.

Especialidad: Bibliografía - Neurología