Es Posible Mejorar la Evaluación Pronóstica de los Pacientes Psicóticos

• TITULO : Es Posible Mejorar la Evaluación Pronóstica de los Pacientes Psicóticos
• AUTOR : Schubert K, Clark S, Baune B
• TITULO ORIGINAL : the use of clinical and biological characteristics to predict outcome following first episode psychosis
• CITA : Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 49(1): 24-35, Ene 2015
• MICRO : La integración de los factores pronósticos clínicos, neurocognitivos, estructurales, sociodemográficos y funcionales, entre otros, en modelos destinados a evaluar a los pacientes que cursan un primer episodio psicótico puede ser de utilidad para predecir la evolución clínica y tomar decisiones terapéuticas fundamentadas.

Introducción y objetivos

La evolución a largo plazo de los pacientes con esquizofrenia y otras psicosis no afectivas es heterogénea. Asimismo, no existe una correlación entre la gravedad de los síntomas positivos y el desempeño de los enfermos. En consecuencia, existe interés sobre la posibilidad de predecir el pronóstico de estos pacientes y tomar decisiones terapéuticas en forma temprana. La esquizofrenia se asocia con lesiones cerebrales y de otros órganos que son progresivas y aparecen como consecuencia de la exposición a factores genéticos y ambientales. Estas lesiones pueden identificarse antes de las primeras manifestaciones clínicas, aunque se desconoce su relación con la evolución a largo plazo de los pacientes.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la combinación de variables predictivas con el fin de crear modelos de utilidad en el campo de la investigación y la práctica clínica. Los autores evaluaron un abordaje destinado a integrar los hallazgos en el marco de la progresión y el desempeño de las personas esquizofrénicas. Por último, se analizó la utilidad de dicha integración para la práctica clínica.

Métodos

Se llevó a cabo una selección de estudios incluidos en la base de datos Medline. La información obtenida fue utilizada con el fin de construir un modelo de simulación que incluyó factores predictivos de evolución favorable o desfavorable de las psicosis no afectivas. La evolución fue buena, relativamente buena o mala en presencia de recuperación funcional completa (RFC), enfermedad intermitente o afección clínica continua, respectivamente. También se calcularon los índices de probabilidad positiva y negativa correspondientes a los factores predictivos clínicos y demográficos de RFC.

Los autores utilizaron la información obtenida en un estudio en el cual se aplicó un modelo de máquina de vectores de soporte (MVS) que permitió valorar el curso clínico continuo o intermitente según los hallazgos obtenidos en la resonancia magnética nuclear (RMN) en el momento del primer episodio psicótico. En primer lugar, los autores simularon casos con probabilidad baja, media y alta de evolución favorable en el momento del primer episodio psicótico. En segundo término, se calcularon los índices de probabilidad positiva y negativa con el fin de definir la evolución de acuerdo con los hallazgos obtenidos mediante RMN. Finalmente, los autores simularon una tercera investigación a los ocho meses del primer episodio psicótico en la cual se combinó el índice de probabilidades correspondiente al desempeño con el nivel de síntomas negativos.

Resultados

Factores predictivos clínicos

De acuerdo con los datos obtenidos en diferentes estudios, el sexo femenino, la edad mayor y el nivel bajo de síntomas negativos al inicio de la enfermedad, la adaptación premórbida adecuada y el crecimiento junto a ambos padres predicen la recuperación completa a los cinco años del primer episodio psicótico. Dichos hallazgos coinciden con lo informado por otros autores. También se observó una asociación entre la evolución clínica positiva y las condiciones favorables en términos de nivel educativo, vivienda, conciencia de enfermedad y adaptación premórbida, aunque dicha asociación no resultó significativa. En cambio, la duración de la psicosis no tratada (DPNT) menor de 60 días y la presencia de ambos padres predijeron la remisión en ausencia de recaídas. La DPNT también predijo el nivel de desempeño general y social y la calidad de vida.

Según lo informado en un estudio anterior, la respuesta favorable ante la administración de antipsicóticos durante el primer episodio psicótico predice la remisión y la recuperación. La respuesta rápida a dicho tratamiento se correlacionó con el éxito de este último a largo plazo. En cambio, los antecedentes familiares de psicosis, la DPNT prolongada, el desempeño premórbido inadecuado y la presencia de síntomas psicóticos de menor gravedad disminuyeron la probabilidad de respuesta al tratamiento. El nivel de desempeño alcanzado luego de 12 a 24 meses del inicio del primer episodio psicótico también predijo el desempeño de los pacientes a largo plazo, en tanto que la presencia de síntomas negativos residuales empeoró el pronóstico.

Factores predictivos neurocognitivos

La mayoría de las personas esquizofrénicas presentan diferentes niveles de deterioro cognitivo que son relativamente estables durante el curso de la enfermedad. De acuerdo con la información disponible, la fluidez verbal, la memoria y la cognición social pueden predecir la remisión y las recaídas durante los primeros dos años de evolución. Los pacientes con un nivel más adecuado de desempeño cognitivo una vez lograda la estabilización clínica tienen más probabilidades de recuperación funcional, aunque el déficit neurocognitivo no permite explicar por sí solo la variabilidad del desempeño cotidiano observado en pacientes con enfermedades mentales. En consecuencia, el examen neurocognitivo aislado no resulta suficiente para predecir la evolución de los individuos con psicosis no afectivas.

Neuroimágenes

Los pacientes esquizofrénicos presentan anormalidades cerebrales estructurales que pueden detectarse durante los diferentes estadios de la enfermedad. De acuerdo con los datos disponibles, el volumen de sustancia gris y de líquido cefalorraquídeo al inicio del tratamiento se correlaciona con el desempeño posterior de los sujetos esquizofrénicos. Los cambios más destacables tendrían lugar en estructuras como la circunvolución cingulada y parahipocampal, los ganglios basales y el tálamo. La ausencia de respuesta al tratamiento en pacientes que cursan el primer episodio psicótico también se asoció con una disminución del volumen en las regiones temporal derecha, frontal izquierda e insular bilateral. La evaluación longitudinal de los cambios cerebrales estructurales asociados con la administración de antipsicóticos permitió indicar que ciertos individuos presentan una pérdida progresiva de volumen luego de sufrir el primer episodio psicótico. Si bien esta característica podría asociarse con una evolución desfavorable, existirían pacientes con capacidad de regeneración cerebral estructural y funcional que presentarían una evolución favorable. Es necesario contar con más estudios para obtener conclusiones definitivas al respecto.

Biomarcadores séricos

La evaluación de marcadores proteicos representa un avance en el campo de la evaluación pronóstica de los pacientes que cursan un primer episodio psicótico. Según algunos autores, el patrón de expresión de diferentes proteínas séricas al momento del primer episodio psicótico predice la respuesta al tratamiento antipsicótico y permite identificar a los individuos que sufrirán una recaída. Las proteínas de interés se relacionaron con el sistema inmunitario y los factores de crecimiento. Es necesario contar con más estudios con el fin de utilizar la evaluación de biomarcadores séricos para valorar el pronóstico y la evolución clínica de los pacientes esquizofrénicos.

Factores sociodemográficos, clínicos, psicológicos y neurobiológicos

Clásicamente, la construcción de modelos predictivos en psiquiatría tuvo lugar mediante la consideración de factores clínicos. No obstante, la combinación de datos de diferente índole puede brindar más precisión en cuanto a la evolución de los pacientes. En general, los pacientes son clasificados según la trayectoria de la enfermedad se caracterice por la recuperación funcional completa, las exacerbaciones múltiples con RFC o con déficit funcional entre los episodios o el deterioro funcional grave y duradero desde el inicio de la enfermedad. Gracias a las herramientas estadísticas disponibles, es posible agrupar diferentes indicadores de evolución según la trayectoria clínica de los pacientes. Los indicadores a considerar incluyen características clínicas, neurocognitivas, afectivas, funcionales, estructurales, moleculares y vinculadas con la personalidad, la conciencia de enfermedad y la resiliencia. Este tipo de modelos puede aplicarse en la práctica clínica con el fin de definir el tratamiento a administrar según la evolución probable que presente el individuo. Con el fin de aplicar los modelos descritos en la práctica clínica será necesario integrar la información biopsicosocial en forma sistemática y estructurada.

Discusión

La creación de modelos para clasificar a los pacientes con enfermedades mentales graves según el nivel de riesgo puede ser de utilidad para administrar un tratamiento apropiado y oportuno y favorecer la evolución clínica. Los datos recabados en el presente estudio permiten indicar la necesidad de contar con investigaciones adicionales sobre los factores predictivos de progresión clínica que permitan optimizar la eficacia del tratamiento. Por ejemplo, la elección del tratamiento de acuerdo con el riesgo clínico resultaría útil para definir la necesidad de administrar clozapina, aplicar herramientas de entrenamiento cognitivo, rehabilitación vocacional o neuroprotección, administrar drogas antiinflamatorias o modificadores metabólicos como la metformina.

El proceso descrito podría acompañarse por la evaluación sistemática de factores de riesgo clínico y el empleo de herramientas de diagnóstico por imágenes en pacientes que cursan un primer episodio psicótico. Así, sería factible identificar grupos de pacientes según la probabilidad de evolución favorable. De todos modos, es necesario contar con investigaciones adicionales que permitan lograr un mayor nivel de precisión diagnóstica.

La descripción de la evolución de los pacientes que cursan un primer episodio psicótico es cada vez más precisa gracias a la disponibilidad creciente de información al respecto. No obstante, es necesario contar con datos longitudinales adicionales que permitan predecir mejor el cuadro clínico e integrar la información en modelos multivariados con el fin de mejorar la precisión y la validez predictiva. En última instancia, la aplicación de estos modelos en la práctica clínica permitirá personalizar la evaluación y tomar decisiones fundamentadas que complementen los abordajes terapéuticos existentes.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría