Escalas Globales de Riesgo y Prueba de Ejercicio para Predecir Mortalidad Total en un Programa de Medicina Preventiva

• AUTOR : Aktas MK, Ozduran V, Pothier CE y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Global Risk Scores and Exercise Testing for Predicting All-Cause Mortality in a Preventive Medicine Program
• CITA : JAMA 292(12):1462-1468, Sep 2004
• MICRO : La prueba de esfuerzo, en combinación con la valoración de riesgo según la escala europea, puede ser de ayuda para predecir mortalidad en pacientes asintomáticos en el ámbito de programas de medicina preventiva.

La prueba de esfuerzo (PE) en individuos sin síntomas parece tener escasa utilidad para detectar enfermedad coronaria. La American Heart Association, el American College of Cardiology y el US Preventive Services Task Force no recomiendan la PE de rutina en la evaluación de sujetos sin síntomas. Aun así, las pautas más recientes sugieren que el rastreo de la enfermedad coronaria con dicho estudio podría ser de valor en pacientes con, al menos, riesgo intermedio de eventos adversos, ya que se vio que la PE es más útil para predecir episodios fatales que no fatales.

Por este motivo se prestó mayor atención a la capacidad de la PE en la predicción de riesgo de mortalidad en cohortes de sujetos asintomáticos. Sin embargo, aún se desconoce si los esquemas propuestos de categorización del riesgo -como la escala Framingham y el European Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE)- pueden ser utilizados para identificar pacientes en la práctica clínica en quienes la PE podría ser de valor para detectar aquellos con mayor riesgo de mortalidad. En esta oportunidad los autores intentan establecer si la combinación de los resultados de la escala Framingham o del sistema europeo SCORE con la PE es de mayor ayuda en la predicción de mortalidad en individuos sin síntomas.

Métodos

Se evaluaron adultos de 50 a 75 años sometidos a PE como parte de un programa de medicina preventiva llevado a cabo en la Cleveland Clinic Foundation entre 1990 y 2002. Ninguno de los participantes tenía enfermedad coronaria conocida, patología vascular periférica, antecedente de accidente cerebrovascular, síntomas sugestivos de enfermedad cardíaca, alteraciones del segmento ST difíciles de interpretar, hipertrofia ventricular o síndrome de preexcitación, entre otros criterios de exclusión. Se tuvieron en cuenta los tratamientos recibidos, diagnósticos previos y parámetros de laboratorio. Todos fueron sometidos a PE según el protocolo Bruce o Bruce modificado.

Durante el procedimiento se registraron las manifestaciones clínicas, la presión arterial, frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco y carga en equivalentes metabólicos. El paciente fue alentado a continuar con la actividad física hasta la aparición de síntomas aun después de alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima esperada. Se registraron posibles anormalidades en el segmento ST y se valoró la recuperación de la frecuencia cardíaca 1 minuto después del ejercicio. La falta de descenso en más de 12 latidos durante ese lapso se consideró recuperación anormal. La capacidad funcional estuvo alterada cuando la carga fue inferior al percentilo 25 según sexo. Se prestó atención a la aparición de actividad ectópica ventricular frecuente durante los primeros 5 minutos de la recuperación definida en presencia de 7 o más latidos ventriculares prematuros por minuto, taquicardia, aleteo auricular, torsade de pointes y fibrilación ventricular, entre otras alteraciones.

Los autores recuerdan que el SCORE fue creado por la European Society of Cardiology en 2003 como una estimación del riesgo de enfermedad cardiovascular fatal a 10 años para ser empleado en prevención primaria en naciones europeas. Incluye componentes coronarios y no coronarios, entre ellos edad, sexo, colesterol total, presión sistólica y tabaquismo. La fórmula original permite adaptar el modelo según la localización geográfica. En este estudio, señalan los expertos, se utilizaron los coeficientes de riesgo alto porque los de riesgo bajo se basaron en poblaciones del sur de Europa que se sabe tienen índices de enfermedad coronaria sustancialmente más bajos que los que se observan en los Estados Unidos.

El puntaje Framingham deriva del Framingham Heart Study Cohort y tiene en cuenta edad, sexo, hábito de fumar, colesterol total, colesterol asociado con lipoproteínas de alta y baja densidad, presión arterial sistólica y diabetes. El punto primario de análisis fue la mortalidad global en el transcurso de 8 años de seguimiento. El fallecimiento se determinó en función del Social Security Death Master Files.

Resultados

La población de estudio incluyó 3 554 enfermos (81% hombres); se registraron 114 muertes, sólo 12 de ellas en mujeres. El puntaje Framingham no fue predictivo de mortalidad mientras que el SCORE sí lo fue, por lo que los análisis posteriores sólo utilizaron este modelo.

Los individuos en las categorías de riesgo más elevadas del SCORE presentaron peor rendimiento en la PE según edad y sexo y también fue más común que tuvieran recuperación anormal de la frecuencia cardíaca o ectopia ventricular frecuente durante la recuperación. Sin embargo, no hubo asociación entre la categoría SCORE y la aparición de cambios en el segmento ST con excepción de depresión de 2 mm o más.

Setenta y seis de los 114 sujetos que fallecieron estaban en el tercer tercilo del SCORE en comparación con 38 muertes de sujetos en el primer y el segundo tercilos en combinación. En el modelo sin ajuste, las variables de la PE que predijeron muerte incluyeron recuperación anormal de la frecuencia cardíaca, adaptabilidad alterada según edad y sexo y actividad ectópica ventricular frecuente durante la recuperación. Los cambios isquémicos en el segmento ST no fueron predictivos de mortalidad aun al considerar depresión de 2 mm o más. El análisis en subgrupos de enfermos en el tercilo más elevado de riesgo SCORE mostró nuevamente que los cambios isquémicos del segmento ST no predijeron mortalidad (índice de riesgo: 1.18). No hubo interacción entre anormalidad de la frecuencia cardíaca y rendimiento físico alterado en la predicción de muerte.

En el modelo de múltiples variables, los factores predictivos independientes de mortalidad fueron un puntaje SCORE mayor y la capacidad funcional alterada. Las modificaciones en el segmento ST no anticiparon muerte. La presencia de diabetes, el índice de masa corporal, el nivel de triglicéridos y lipoproteínas, la raza y el tratamiento con diversos fármacos fueron algunos de los parámetros que no predijeron mortalidad en este modelo.

En la categoría de mayor puntaje SCORE, una PE anormal identificó un riesgo de mortalidad de más de 1% al año. En las dos categorías más bajas, el riesgo absoluto de mortalidad fue bajo independientemente de los resultados de la PE.

Comentario

Los resultados del estudio muestran varios hechos importantes. En primer lugar, señalan los autores, la escala de riesgo europea predice mejor la mortalidad que el modelo Framingham. La PE también es útil en la predicción de riesgo, especialmente cuando se presta atención a la capacidad funcional y a la recuperación de la frecuencia cardíaca. Asimismo, los hallazgos confirman que la PE sólo tiene aplicabilidad sustancial cuando se utiliza en la predicción de mortalidad en individuos que tienen el riesgo más alto establecido con el modelo SCORE, nunca antes usado en una población norteamericana. En otras palabras, añaden, el sistema europeo SCORE podría ser de ayuda para identificar mejor aquellos enfermos en quienes la PE podría ser particularmente ventajosa y en quienes agregaría beneficios adicionales en términos de predicción de mortalidad.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica