Esofagitis Eosinofílica en los Niños

• TITULO : Esofagitis Eosinofílica en los Niños
• AUTOR : Trivedy P, Teitelbaum J
• TITULO ORIGINAL : Eosinophilic Esophagitis in Children
• CITA : Pediatric Drugs 17(3): 227-237, Jun 2015
• MICRO : Las intervenciones dietarias y la farmacoterapia representan las principales estrategias para manejar la esofagitis eosinofílica en los niños; es necesario administrar la medicación en un contexto individualizado según los síntomas, la calidad de vida, el crecimiento y el desarrollo del individuo. La eficacia y el perfil de efectos adversos a corto plazo de los corticoides tópicos son excelentes.

Introducción y métodos

La esofagitis eosinofílica (EE) es un cuadro inmunológico que se asocia con disfunción del esófago e infiltración por eosinófilos, con morbilidad considerable debido a la estenosis y fibrosis de este órgano, lo que puede afectar en gran medida la calidad de vida. Se estima que la prevalencia de este cuadro es de 52 cada 100 000 personas, y suele ser más frecuente en varones y pacientes con atopía.

En los niños, la sintomatología de la EE puede ser variable e inespecífica, por lo que no es posible establecer el diagnóstico únicamente sobre la base de los síntomas. En los lactantes se observan dificultades en la alimentación, con trastornos del crecimiento, en los niños en edad escolar son más frecuentes los vómitos o el dolor abdominal y en los adolescentes se detectan síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La definición de la enfermedad requiere la presencia de por lo menos 15 eosinófilos por campo en la histología de al menos una muestra de biopsia de esófago, o bien otras características microscópicas de inflamación por eosinófilos, como microabscesos, capas superficiales o gránulos extracelulares. Es necesario siempre descartar otras causas de eosinofilia de la mucosa, como la ERGE, y se sugiere tomar dos a cuatro biopsias del esófago proximal y distal, independientemente de los hallazgos endoscópicos del esófago. Un polimorfismo en el gen TSLP se correlacionó con mayor susceptibilidad de padecer EE.

La EE es una enfermedad crónica que suele cursar con períodos de remisión y recidiva, por lo que es importante el tratamiento durante tiempo indefinido con el fin de aliviar los síntomas y normalizar las características macroscópicas y microscópicas. La mejor forma de valorar objetivamente la respuesta al tratamiento, que incluye medidas dietarias, fármacos y dilatación endoscópica, es la histología con recuento de eosinófilos, puesto que en muchos niños es difícil evaluar la mejoría sintomática. El abandono de los tratamientos se suele asociar con recidiva del cuadro, y los cuadros sintomáticos agudos responden generalmente a la dilatación esofágica. Se realizó la presente revisión mediante la búsqueda de artículos en bases de datos informatizadas, y se incluyeron estudios en inglés y guías sobre esta enfermedad.

Tratamientos de la EE

El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) muchas veces mejora los síntomas e incluso la histología de la EE, pero se desconoce con precisión si en estos casos el cuadro es parte de la ERGE o una entidad independiente. El uso de estos fármacos dos veces por día durante ocho semanas en sujetos adultos se asoció con mejoría en 14% de los casos. En hasta 90% de los niños con EE se observa alergia a alimentos o al medio ambiente, y dado que los antígenos presentes en los alimentos desencadenan inflamación eosinofílica es importante evitar la exposición a estos antígenos mediante intervenciones dietarias individualizadas. Los alimentos basados en aminoácidos evitan alérgenos de la dieta y son generalmente bien tolerados y más aceptados por los lactantes que por los niños más grandes. Existen pruebas de que mejoran los síntomas y reducen la eosinofilia, pero son caros, su sabor no es agradable y requieren sondas nasogástricas o gastrostomías. En un estudio con adultos se observó que la eliminación empírica de alérgenos frecuentes (lácteos, soja, huevos, trigo, nueces y pescados y mariscos) durante seis semanas se asoció con mejoría clínica e histológica en 73.1% de los pacientes con EE. La eliminación selectiva de alimentos sobre la base de antecedentes clínicos o pruebas de alergia (determinación de inmunoglobulina E plasmática o pruebas cutáneas) muchas veces no se asocia con remisión clínica, debido a que estas técnicas tienen limitaciones para identificar los alérgenos causales. Existen pruebas de que las dietas elementales y la eliminación de los seis alérgenos más frecuentes serían las estrategias más eficaces para tratar este cuadro, con 90.8% y 72.1% de eficacia, respectivamente, para que haya menos de 15 eosinófilos por campo en las biopsias. Sin embargo, la exclusión de nutrientes importantes de la dieta durante toda la vida puede tener consecuencias graves, como trastornos del crecimiento, raquitismo y deficiencias de vitaminas, por lo que se recomienda consultar nutricionistas con experiencia en estos casos. En ocasiones es posible reintroducir gradualmente los alérgenos en la dieta tras la respuesta histológica. La repetición de las endoscopias tras esta estrategia permite identificar más fácilmente los alérgenos causales, para evitar que las dietas sean demasiado restrictivas.

En los pacientes con EE es posible administrar IBP como tratamiento adyuvante (generalmente junto con intervenciones dietarias y corticoides), puesto que las lesiones esofágicas confieren mayor susceptibilidad al daño por exposición al ambiente ácido. Es posible que haya coexistencia de EE y ERGE, lo que puede exacerbar los cuadros. En niños con síntomas se sugiere administrar 1 a 2 mg/kg diarios de IBP durante ocho semanas, y posteriormente repetir la endoscopia incluso si hay alivio de los síntomas. El omeprazol inhibe la expresión de eotaxina 3 inducida por interleuquina 4 en células esofágicas con EE, y el esomeprazol se asoció con resolución de la eosinofilia presente en el esófago en individuos con ERGE, pero no hubo diferencias con la fluticasona en aquellos sin esta enfermedad (24% contra 18%, respectivamente). Existe discrepancia entre los estudios en cuanto al papel de los IBP en sujetos con EE sin ERGE.

Corticoides y otros fármacos

Existen pruebas de que los corticosteroides son eficaces para reducir la inflamación con eosinofilia en distintos cuadros alérgicos, probablemente por inducción de apoptosis, reducción de factores quimiotácticos e inhibición de mediadores proinflamatorios. En personas con EE, estos fármacos reducen la carga eosinofílica, con menor inflamación e incluso reversión de la fibrosis, por lo que representan el tratamiento de elección de esta enfermedad. El abandono de esta terapia se asocia con recidiva del cuadro, y si bien la eficacia de los esteroides sistémicos para tratar los síntomas de EE es alta, se debe tener en cuenta que el tratamiento con estos fármacos durante largo tiempo puede tener efectos negativos, especialmente en los niños en crecimiento (retraso ponderal, supresión de las suprarrenales, osteopenia y cataratas). Una estrategia que se diseñó para resolver este problema es el uso de corticoides tópicos, pero existen dudas sobre si esta intervención evita la fibrosis y las estenosis a largo plazo, puesto que sólo beneficiaría a la capa mucosa superficial.

El uso de propionato de fluticasona por inhalación oral se asocia con baja biodisponibilidad sistémica, lo que limita sus efectos adversos, pero en 5% a 30% de los casos se observa candidiasis oral o esofágica (cuadro tratable mediante antifúngicos), o en ocasiones xerostomía o esofagitis herpética. En tres niños con EE el uso de este fármaco cuatro veces por día se asoció con mejoría sintomática rápida, sin efectos adversos, y posteriormente, en 11 niños expuestos a dos inhalaciones diarias de fluticasona se halló nuevamente resolución de los síntomas, y reducción de la eosinofilia esofágica evaluada por biopsia. La eficacia de este tratamiento podría ser similar a la de la prednisolona por vía oral para mejorar la clínica y la histología del cuadro luego de cuatro semanas, con sólo 15% de tasa de efectos adversos sistémicos (en comparación con 40% en el otro grupo), pero el abandono del tratamiento se asoció con recidiva de los síntomas en 50% de los pacientes.

La budesonida viscosa por vía oral es un líquido espeso diseñado para recubrir el esófago, idealmente en forma más uniforme que estrategias como la fluticasona inhalada (que afectaría principalmente al esófago proximal), y puede ser administrada fácilmente una vez por día (1 mg diario en los menores de 10 años, o 2 mg por día en los mayores de esa edad). Al comparar las nebulizaciones con posterior deglución de budesonida con el uso del líquido viscoso por vía oral en sujetos con EE se observó que esta última formulación se asociaba con mayor tiempo de contacto entre el fármaco y la mucosa (p < 0.005) y con menor número de eosinófilos (p = 0.001). En un estudio con 20 niños, el uso de la formulación viscosa se relacionó con una proporción de niños con hasta 7 eosinófilos por campo de 80% luego del tratamiento, con porcentajes similares de mejoría en los síntomas; la eficacia sería similar a la de la fluticasona.

La ciclesonida es convertida en un metabolito potente por esterasas epiteliales, por lo que su concentración en la superficie de la mucosa es alta; existen pruebas de que tiene efectos antiinflamatorios locales con menor migración de eosinófilos, menor producción de citoquinas por parte de los linfocitos, menor liberación de eotaxina de los fibroblastos y menor expresión de actina por parte del músculo liso. Sus niveles plasmáticos son menores que los que se observan en sujetos que recibieron fluticasona o budesonida por vía oral, y existen indicios de que sería eficaz para tratar la EE (con mejoría clínica e histológica) incluso cuando ésta es refractaria a la fluticasona tópica. Los esteroides sistémicos son eficaces pero se asocian con efectos adversos importantes y recidiva de los síntomas tras el abandono del tratamiento, por lo que en la actualidad se utilizan principalmente en emergencias en las que es necesario que haya mejoría rápida del cuadro (si hay disfagia grave, pérdida de peso o el paciente está internado). Otras terapias que se evaluaron son el cromoglicato de sodio, estabilizador de los mastocitos que no parece ser útil en casos de EE, el montelukast, antagonista de los receptores de leucotrienos que mejoró los síntomas en algunos pacientes con esta enfermedad, diversos anticuerpos monoclonales (como el mepolizumab o el reslizumab contra la interleuquina 5, el omalizumab contra la inmunoglobulina E, el infliximab contra el factor de necrosis tumoral alfa o un anticuerpo contra la interleuquina 13), los antagonistas de la molécula homóloga del receptor de quimioatracción de linfocitos Th2, los fármacos contra la eotaxina o inmunosupresores como la azatioprina, con resultados variables.

Conclusiones

La fisiopatología de la EE aún no se comprende en profundidad, por lo que los tratamientos dirigidos requieren mayor investigación sobre los factores predisponentes y desencadenantes del cuadro, y es necesario que se investigue sobre biomarcadores menos invasivos de la enfermedad para hacer seguimiento de la respuesta a la terapia. En la actualidad, las intervenciones dietarias y la farmacoterapia representan las principales estrategias para manejar la EE en niños; es necesario administrar la medicación en un contexto individualizado según los síntomas, la calidad de vida, el crecimiento y el desarrollo del individuo. La eficacia y el perfil de efectos adversos a corto plazo de los corticoides son excelentes, especialmente cuando se administran en forma tópica.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría