Espectro de las Alteraciones Menstruales en Adolescentes con Síndrome de Ovarios Poliquísticos

• AUTOR:Rachmiel M, Kives S, Atenafu E, Hamilton J
• TITULO ORIGINAL:Primary Amenorrhea as a Manifestation of Polycystic Ovarian Syndrome in Adolescents
• CITA: Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine 162(6):521-525, Jun 2008
• MICRO: Las adolescentes con síndrome de ovarios poliquísticos y amenorrea primaria pueden tener manifestaciones más graves de la enfermedad, tales como un mayor nivel de andrógenos circulantes o caracteres del síndrome metabólico.

Introducción

El síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) es una enfermedad que se caracteriza por la presencia de anovulación, hiperandrogenismo y formaciones quísticas múltiples en ambos ovarios. En adolescentes con esta afección, se observan alteraciones menstruales como amenorrea secundaria u oligomenorrea (AS/OM), mientras que la amenorrea primaria (AP) es de aparición infrecuente y representa entre el 1.4% y el 14% de los casos, según lo informado en algunas investigaciones.

De acuerdo con los autores, hasta el momento no se han publicado estudios que evalúen los aspectos clínicos y bioquímicos del SOP en adolescentes con una u otra alteración menstrual, y postulan que aquellas que presentan AP pueden tener manifestaciones más graves de la enfermedad, tales como un mayor nivel de andrógenos circulantes o caracteres del síndrome metabólico (SM).

Por este motivo, se propusieron comparar los hallazgos clínicos, bioquímicos e imagenológicos del SOP entre adolescentes con AP y adolescentes con AS/OM.

Materiales y métodos

Definiciones

La AP fue definida como la ausencia de menarca a una edad igual o mayor de 16 años, o bien la ausencia de aquella al menos 4 años después del surgimiento de los caracteres sexuales secundarios. Por su parte, se denominó OM a la aparición de menos de 9 hemorragias menstruales por año, mientras que la ausencia de ciclos menstruales durante 6 meses fue catalogada como AS. Se requirió que ambas alteraciones hubiesen persistido durante un período mínimo de 2 años posteriores a la menarca, con el fin de evitar la confusión con ciclos anovulatorios fisiológicos.

El SOP y el SM fueron definidos de acuerdo con los criterios de Rotterdam y de Weiss, respectivamente.

Población en estudio

El estudio, de tipo retrospectivo, abarcó 27 adolescentes de diversas razas, de edades comprendidas entre 14 y 18 años, con diagnóstico de SOP atendidas en un centro de salud de la ciudad de Toronto (Canadá) entre el 1º de noviembre de 2003 y el 31 de mayo de 2006. De ellas, 9 presentaban AP (grupo en estudio, edad promedio 15.6 + 1.0 años) y 18 presentaban AS/OM (grupo de control, edad promedio 15.8 + 1.1 años). Para descartar otras causas de AP, los autores solicitaron medición de prolactina sérica, perfil tiroideo y pruebas de funcionamiento del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. Además, efectuaron pruebas para detectar anormalidades estructurales en el aparato genitourinario, hiperplasia suprarrenal congénita o síndrome de Cushing.

Recolección de datos

Los autores recolectaron información referida a las características demográficas (edad, raza, antecedentes familiares), enfermedades concomitantes y medicación habitual de cada participante. Asimismo, evaluaron la presencia de parámetros sugestivos de SOP: clínicos (acné, obesidad, hirsutismo, aumento de la presión arterial, acantosis nigricans), bioquímicos (glucemia en ayunas y a las 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa, perfil lipídico, insulinemia, perfil hormonal con determinación de los niveles de estradiol, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona total y testosterona libre, entre otros) y ecográficos, así como la aparición de hemorragia por supresión en respuesta a la administración de progesterona en forma exógena (PFE).

Análisis estadístico

Para evaluar las diferencias entre ambos grupos en estudio, se utilizaron las pruebas de Kruskal-Wallis (para variables continuas) y de Fisher (para variables categóricas). Las asociaciones entre variables fueron analizadas por medio de la prueba de Spearman. Se consideró significativa un valor de p igual o menor de 0.05.

Resultados

Las pacientes con AP mostraron mayor frecuencia de obesidad familiar y de rasgos compatibles con el SM (acantosis nigricans, elevación de la presión arterial diastólica y disminución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad [HDLc]) (p = 0.04 en todos los casos). La asociación entre SM y obesidad fue significativa desde el punto de vista estadístico (p = 0.002).

En el grupo en estudio, la pubarca y la telarca surgieron en forma más tardía con respecto al grupo de control; no obstante, ambas se encontraban dentro de límites normales. El grado de hiperandrogenismo fue similar en los dos grupos. No se hallaron diferencias importantes en los perfiles hormonales, excepto por las concentraciones séricas de androstenediona.

Los parámetros ecográficos fueron similares en los dos grupos. Seis pacientes con AS/OM y cinco con AP recibieron PFE. De las primeras, todas presentaron hemorragia por supresión de volumen considerable. De las segundas, por su parte, sólo dos respondieron a la administración de la hormona (p = 0.06). Los autores no establecieron ninguna asociación entre los niveles séricos de androstenediona, los hallazgos ecográficos y la respuesta a la administración de PFE.

Discusión

La incidencia de SM en este estudio fue del 25%, similar a la informada en la población de adolescentes con obesidad en Estados Unidos. Si bien la prevalencia de este trastorno en pacientes con AP no fue superior a la de las adolescentes con AS/OM, en aquellas se constató una mayor cantidad de casos de acantosis nigricans, valores más elevados de presión arterial diastólica, del índice de masa corporal y de insulina en ayunas, junto con disminución de los niveles de HDLc. Estos hallazgos sugieren que las adolescentes con SOP y AP tienen un mayor riesgo de presentar caracteres del SM, aunque se requieren otros estudios prospectivos para confirmarlo.

El grupo en estudio mostró niveles circulantes de androstenediona más elevados, tal como se ha descrito anteriormente en relación con la hipótesis de un hiperandrogenismo de origen ovárico. No obstante, no se detectaron antecedentes de adrenarca prematura o aumento de las concentraciones de sulfato de deshidroepiandrosterona, como se ha informado en publicaciones anteriores. Si bien el hiperandrogenismo es un rasgo característico del SOP, la mayoría de las adolescentes con esta enfermedad tienen elevados niveles de estrógenos con aumento del grosor endometrial, ciclos anovulatorios, OM o AS. Algunos investigadores han postulado que el hiperandrogenismo es una causa infrecuente de respuesta negativa a la administración de PFE debido a la persistencia de la decidualización endometrial secundaria a la falta de ovulación. Los hallazgos de este estudio respaldan esta suposición ya que las pacientes con AP mostraron mayores niveles circulantes de androstenediona y una falta de respuesta a la administración de PFE.

Los autores reconocen ciertas limitaciones en su investigación. En primer lugar, se lograron reunir pocas participantes y el análisis fue retrospectivo, lo cual pudo ocasionar cierto sesgo en la recopilación de los datos acerca del inicio de la pubertad. No obstante, todas las jóvenes acudieron a un centro especializado y probablemente tuvieran una mayor noción acerca de la pubertad, lo cual podría haber contribuido a la precisión de la información brindada. En segundo lugar, puede haber dificultades en el diagnóstico de SOP durante la adolescencia debido a que, en esta etapa, aparecen manifestaciones como acné, irregularidades menstruales y ciclos anovulatorios después de la menarca. Este factor de confusión fue minimizado con la inclusión de participantes con OM o AS durante un período mínimo de 2 años posteriores a la menarca. En tercer lugar, la medición de la testosterona libre en lugar del índice de andrógenos libres puede subestimar el grado de hiperandrogenemia.

Aunque su relación con la AP ha sido brevemente mencionada en anteriores investigaciones, los autores afirman que el SOP no se establece con frecuencia como diagnóstico diferencial.

En síntesis, las adolescentes con SOP y AP son similares a aquellas que presentan AS/OM en muchos aspectos, con la diferencia de que presentan en mayor medida caracteres del SM y elevación de los niveles circulantes de androstenediona, con menor frecuencia de respuesta a la administración de PFE. Tales parámetros podrían indicar que existe un aumento de las concentraciones de andrógenos o una mayor sensibilidad a éstos, hecho que genera persistencia de la decidualización endometrial. Sin embargo, se necesitan estudios con muestras de mayor tamaño para determinar la frecuencia de este hallazgo.

Por último, destacan la importancia de reconocer la asociación entre el SOP y la AP con el propósito de adoptar las medidas pertinentes en la población afectada.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología