Esquema Terapéutico Individualizado en Ancianos Diabéticos con Diferente Estado de Salud y Expectativa de Vida

• AUTOR: Cayea D, Boyd C y Durso SC
• TITULO ORIGINAL: Individualising Therapy for Older Adults with Diabetes Mellitus
• CITA: Drugs & Aging 24(10):851-863, 2007

 

Introducción

La prevalencia mundial de diabetes tipo 2 (DBT2) está en aumento, especialmente en Europa y América del Norte, donde los hábitos sedentarios y la obesidad constituyen una verdadera epidemia.

Mientras que los principios para el tratamiento de la DBT y la prevención de sus complicaciones son similares para adultos de todas las edades, la aplicación de manera individual de estos principios en ancianos constituye un desafío. Esto se debe no sólo a las modificaciones de la fisiología, farmacodinamia y presentación de la enfermedad relacionados con la edad sino a la heterogeneidad del estado de salud en adultos ≥ 65 años. En tanto que algunos presentan una salud física y mental adecuada, otros son más débiles, tienen reducida su capacidad funcional y múltiples enfermedades crónicas como comorbilidades. Algunos presentan DBT de inicio reciente, mientras que otros tienen trastornos metabólicos durante años y, en consecuencia, presentan enfermedad microvascular (MIV) y macrovascular (MAV) avanzada. Además, los ancianos con DBT tienen mayor riesgo de síndromes geriátricos (deterioro cognitivo, depresión, caídas, tratamiento con múltiples fármacos, incontinencia urinaria y dolor) que suelen complicar el manejo del trastorno.

Individualización de la atención de adultos mayores. Preferencias de atención de la salud

Algunos pacientes prefieren un tratamiento intensivo de la enfermedad y del riesgo, mientras que otros tratan de evitar las complicaciones del tratamiento. Además, muchos ancianos están preocupados por reducir el impacto de la atención médica y mantener la independencia.

Estado de salud de ancianos con DBT

La mayoría de los pacientes con DBT presenta al menos un trastorno comórbido y hasta el 70% tienen más de 2. Cuando se trata a ancianos con DBT, se debe tener una visión holística de los trastornos múltiples del paciente y equilibrar el tratamiento de la DBT en relación con estos trastornos. Además, al tratar pacientes con DBT y condiciones comórbidas, es importante considerar la manera de priorizar la atención de las enfermedades crónicas y la organización de las consultas médicas.

La discapacidad es altamente prevalente en pacientes con DBT y la presencia de esta enfermedad predice la aparición de discapacidad futura. Los mecanismos que los unen son multifactoriales e incluyen enfermedad arterial periférica, neuropatía periférica, obesidad, trastornos visuales y enfermedad cardiovascular (CV). La presencia de discapacidad puede dificultar el tratamiento. Dado que la dificultad para movilizarse, el uso de las extremidades superiores, el cuidado personal y las funciones de orden superior (uso del teléfono, preparación de las comidas, realización de compras) son frecuentes en adultos mayores con DBT, los problemas con el tratamiento personal deberían evaluarse con cuidado para la adecuada toma de decisiones y el manejo por parte de los cuidadores.

Los ancianos con DBT presentan mayor riesgo de varios síndromes geriátricos, que incluyen deterioro cognitivo, depresión, dolor, tratamiento con múltiples fármacos, caídas e incontinencia urinaria. Dado el considerable impacto de estas condiciones sobre la calidad de vida del paciente y el tratamiento de la DBT, la California Healthcare Foundation/American Geriatrics Guideline for Improving the Care for Older Persons with Diabetes Mellitus (CHF/AGS) recomienda estudiar a todos los ancianos con DBT para determinar la presencia de estas condiciones durante la evaluación inicial y luego periódicamente.

Estado de salud y expectativa de vida

A pesar de la mayor prevalencia e incidencia de enfermedades crónicas, discapacidad y fragilidad a mayor edad, los ancianos con DBT presentan una heterogeneidad médica y funcional importante. Los individuos robustos suelen ser independientes en las actividades diarias y pueden realizar ejercicios como caminatas rápidas. En el otro extremo se ubican los individuos más débiles, con enfermedades avanzadas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal o enfermedad cardíaca) o que presentan dificultad significativa para realizar las actividades diarias. Esta diferencia en el estado de salud presenta correlación directa con el promedio de la expectativa de vida. Recientemente, se realizaron estudios que validaron una herramienta para ayudar a los médicos a estimar la probabilidad de mortalidad de adultos mayores evaluados en forma ambulatoria. Las estimaciones de la longevidad promedio pueden ser útiles para determinar las intervenciones que pueden beneficiar al paciente.

Probabilidad de beneficio y tiempo de beneficio

El médico debe asistir al paciente en la determinación de prioridades terapéuticas. La primera de ellas es comprender las preferencias de atención del paciente. El médico puede ayudar al paciente diabético a tomar decisiones basadas en la probabilidad de que una intervención resulte en beneficio. Dos estrategias complementarias comprenden la consideración de la reducción absoluta del riesgo o probabilidad de beneficio (reducción de mortalidad o de evento adverso, mejoría de la calidad de vida) y consideración del tiempo probable de beneficio.

Respecto del manejo de los riesgos asociados con la DBT, es importante comprender que, en un período de 10 años, los pacientes con diagnóstico reciente de DBT presentan un 20% de riesgo de infarto de miocardio o muerte, mientras que el riesgo de ceguera es < 5% y el de insuficiencia renal terminal, < 2%. Los datos del UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) demuestran que el manejo de la hipertensión confiere mayor reducción del riesgo absoluto de criterios de valoración MIV y MAV que el control glucémico intensivo. En el UKPDS, el control glucémico intensivo (reducción de HbA_1c media de 7.9% a 7%) no disminuyó el deterioro grave de la visión, el infarto de miocardio, el ictus, la necesidad de amputación de algún miembro y la mortalidad por todas las causas, durante los 10 años del estudio, mientras que el control de la hipertensión (reducción de la presión arterial media de 154/87 a 144/82 mm Hg) disminuyó un 5.1% el riesgo de ictus; un 6.6% la muerte por eventos CV y un 9.2% la incidencia de deterioro sustancial de la visión durante 8.4 años. El control glucémico intensivo en el UKPDS redujo la progresión de retinopatía y la necesidad de fotocoagulación en un 2.4% en 10 años.

En pacientes más débiles con mayor riesgo de caídas, parece razonable dar prioridad a una intervención que reduzca el riesgo de lesiones graves en el futuro cercano, frente a un evento secundario distante como la prevención de un episodio de fotocoagulación.

Normas de tratamiento de la DBT

En general, las guías para el tratamiento de la DBT se han centrado en el tratamiento de la hiperglucemia. Sin embargo, los ancianos con DBT presentan mayor riesgo de morbimortalidad por enfermedad CV. Además, los estudios clínicos mostraron pruebas contundentes de reducción de las complicaciones CV con el control de la hipertensión y la dislipidemia, la administración de aspirina y el abandono del cigarrillo. Si bien los estudios clínicos han demostrado que el control glucémico intensivo reduce las complicaciones MIV en adultos menores de 65 años, no hay pruebas al respecto en ancianos y el control de la hipertensión en adultos con DBT reduce las complicaciones MIV en forma sustancial.

La reducción de la poliuria y la fatiga y posiblemente la disminución de la función cognitiva y la curación de heridas pueden lograrse con metas de glucemia menos agresivas (HbA_1c de 8%, que corresponde a un nivel medio de glucemia de 205 mg/dl).

Las guías CHF/AGS abordan por primera vez el tratamiento de la DBT en ancianos. En primer lugar, la mayoría de los ancianos con DBT se beneficiarán en mayor medida mediante el manejo intensivo de la presión arterial y la dislipidemia, el empleo de aspirina y el abandono del tabaco. Aquellos con expectativa de vida > 8 años con bajo riesgo de hipoglucemia y aquellos con complicaciones MIV podrían beneficiarse con un control glucémico intensivo. Los ancianos más débiles y aquellos con expectativa de vida reducida podrían beneficiarse en mayor medida con el control de los síntomas, la simplificación de los esquemas terapéuticos y evitando el impacto y daño de esquemas intensivos. Los ancianos con DBT deberían ser evaluados para detectar síndromes geriátricos en la visita inicial y, luego, periódicamente.

Opciones terapéuticas

La elección de un agente hipoglucemiante específico debe realizarse en el contexto del impacto percibido de la droga y de las potenciales interacciones entre fármacos y factores que afecten la adhesión.

El estudio UKPDS mostró que la metformina (MET) redujo la mortalidad total, la incidencia de ictus y los criterios de valoración relacionadas con la DBT, en comparación con la insulina o las sulfonilureas (SFU), en individuos con sobrepeso. No produjo hipoglucemia, aunque preocupan la anorexia y la pérdida de peso en ancianos con reducción de la ingesta de base. La MET presenta una contraindicación relativa en pacientes con clearance de creatinina (CC) ≤ 30 ml/min por el riesgo de acidosis láctica y debe ser empleada con precaución o en dosis inferiores a 1 000 mg/d en pacientes con CC entre 30 y 50 ml/min. La MET no debe emplearse en situaciones de hipoxia tisular (infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva grave y sepsis).

Las SFU se relacionan con riesgo de hipoglucemia y mortalidad asociada. Los ancianos tratados con estos fármacos presentan un riesgo anual 36% mayor de hipoglucemia que los más jóvenes, con 1.23 episodios de hipoglucemia grave por 100 pacientes/años. Los factores de riesgo para hipoglucemia grave comprenden: reducción de la función renal asociada con la edad, uso concomitante de insulinosensibilizadores o insulina, alta hospitalaria reciente, edad > 60 años, restricción calórica y empleo de ≥ 5 fármacos que potencien la actividad de las SFU. Un nivel de HbA_1c < 6% en adultos diabéticos más débiles o aquellos ≥ 80 años puede ser un indicador de riesgo de hipoglucemia grave.

Las meglitinidas son una opción para pacientes con hábitos alimentarios erráticos que requieren regulación de la glucemia para reducir los síntomas de hiperglucemia. Como son de acción corta, estos secretágogos de insulina pueden administrarse inmediatamente antes de las comidas y no hacerlo si el paciente no come. Se asocian con menos riesgo de hipoglucemia grave que los secretágogos de insulina de acción prolongada.

Las tiazolidinedionas se asocian con retención hídrica, por lo que no deberían usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca. El uso de rosiglitazona se relaciona con la aparición de edema macular.

Los inhibidores de la alfa glucosidasa son más eficaces en pacientes con hiperglucemia posprandial y deben evitarse en aquellos con insuficiencia renal. No se asocian con hipoglucemia cuando se emplean como monoterapia.

El empleo de insulina se relaciona con aumento de peso y con el mayor riesgo de hipoglucemia entre todos los agentes antihiperglucémicos. Su empleo requiere un alto grado de función cognitiva, visual y manual o la asistencia de un cuidador regular.

Conclusiones

Dado que la DBT confiere un riesgo elevado de enfermedad CV y muerte, se recomienda el control intensivo de la presión arterial y de los lípidos, el empleo de aspirina y el abandono del cigarrillo en la mayoría de los ancianos con DBT. En una minoría que presenta buena salud y una expectativa de vida ≥ 10 años se debería considerar el beneficio potencial del tratamiento intensivo de la hiperglucemia (meta de HbA_1c ≤ 7%). En los ancianos más débiles, con expectativa de vida ≤ 5 años, deben emplearse estrategias para reducir el impacto médico, aliviar los síntomas y mejorar la función, con una meta de HbA_1c de 8%.

No hay pruebas contundentes respecto del beneficio de una droga sobre otra para el control de la hiperglucemia, y el tratamiento individualizado debe centrarse en la reducción del impacto (incluso los costos) y en evitar el daño.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Farmacología - Geriatría