Establecen la Asociación entre la Enfermedad Celíaca y la Infertilidad sin Explicación

• AUTOR : Choi JM, Lebwohl B, Green PH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Increased Prevalence of Celiac Disease in Patients with Unexplained Infertility in the United States
• CITA : Journal of Reproductive Medicine 56(5-6):199-203, May-Jun 2011
• MICRO : Journal of Reproductive Medicine 56(5-6):199-203, May-Jun 2011

 

Introducción

Los trastornos digestivos -diarrea, flatulencia y mala absorción- son las manifestaciones características de la enfermedad celíaca (EC), un trastorno autoinmunitario crónico, desencadenado por el gluten presente en el trigo, la cebada y el centeno. Los enfermos con EC, sin embargo, presentan múltiples alteraciones extradigestivas; por ejemplo, trastornos en el metabolismo óseo, diabetes, disfunción de la glándula tiroides y trastornos linfoproliferativos. Los avances en las pruebas serológicas de detección permiten identificar cada vez más pacientes con EC y manifestaciones atípicas. Diversos trabajos han sugerido que la EC en las mujeres podría asociarse con trastornos reproductivos y complicaciones obstétricas, como abortos recurrentes, restricción del crecimiento intrauterino, nacimiento prematuro y recién nacidos de bajo peso. La endometriosis y la amenorrea también podrían estar asociadas con la EC y numerosos estudios sugirieron una relación entre la EC y la infertilidad, con una prevalencia del 2% al 6%, en comparación con un 1% en la población general. Sin embargo, los hallazgos en este sentido no han sido concluyentes. La información, empero, es de mucha utilidad porque si se confirma tal asociación se podrían identificar aquellas mujeres con infertilidad en quienes está justificada la búsqueda de EC.

La frecuencia estimada de la EC en el mundo es cercana al 1%, aunque existen variaciones geográficas considerables. De hecho, la EC es más común entre los habitantes de Europa, Medio Oriente y norte de Africa. En cambio, es mucho menos frecuente en el sudeste asiático. Como consecuencia de dicha variabilidad, y dado que la mayoría de los trabajos evaluó la prevalencia de la EC en mujeres europeas con infertilidad, el objetivo del presente trabajo fue determinar la frecuencia de la EC en un grupo heterogéneo de mujeres con infertilidad de los EE.UU. En opinión de los autores, es posible que en estas pacientes la introducción de una dieta libre de gluten se asocie con una mejoría de los trastornos de la reproducción.

Pacientes y métodos

La investigación abarcó 191 mujeres de 25 a 39 años que consultaron por infertilidad primaria o secundaria de al menos 12 meses de evolución. Los investigadores compararon la prevalencia de EC en dicha población respecto de las cifras estimadas para este grupo de edad en la población de los EE.UU. La comparación se repitió en el subgrupo de mujeres con infertilidad sin explicación.

En todas se realizó un estudio completo de infertilidad que incluyó la determinación de la reserva ovárica (estradiol en el día 2 y niveles de hormona folículo estimulante [FSH] y de hormona antimülleriana [HAM]), histerosalpingografía y determinación de hormona estimulante de tiroides (TSH) y de prolactina. También se efectuó un estudio del semen. Algunas pacientes fueron sometidas a laparoscopia para descartar endometriosis. La infertilidad podía obedecer a una menor reserva ovárica (HAM < 0.4 ng/ml o niveles de FSH en el día 2 > 12 mUI/ml), factores masculinos, trastornos tubarios (en presencia de obstrucción unilateral o bilateral de las trompas o en las pacientes con antecedente de embarazos ectópicos), trastornos uterinos, endometriosis y disfunción ovulatoria (síndrome de ovarios poliquísticos o trastornos de la función hipotalámica). Un grupo de pacientes tenía infertilidad de etiología desconocida, ya que los resultados de todos los estudios eran normales. Todas las participantes completaron un cuestionario para conocer la presencia de síntomas digestivos y en todas se realizó la búsqueda serológica de la EC: IgA antitransglutaminasa tisular e IgA antiendomisio. Se determinaron los niveles de IgA total, ya que la EC suele asociarse con deficiencia de esta inmunoglobulina. También se valoraron la IgG y la IgA antigliadina. Las pacientes con resultados positivos fueron derivadas al gastroenterólogo; la EC se confirmó con endoscopia y biopsias del intestino delgado. La gravedad de la atrofia de las vellosidades intestinales se estableció con los criterios modificados de Marsh. Las pacientes con EC confirmada por histopatología fueron asesoradas por nutricionistas para iniciar la dieta sin gluten.

Resultados

Para un total de 188 pacientes se dispuso de información completa. El 27% (n = 51) presentaba infertilidad de etiología desconocida. El 55% de las pacientes refería manifestaciones intestinales, especialmente distensión (65%), estreñimiento (54%), diarrea (52%), náuseas (26%) y dolor abdominal (1%). En el 8% de las mujeres se había diagnosticado con anterioridad síndrome de intestino irritable (SII). La prevalencia de SII en las mujeres con EC fue del 50% en comparación con el 3% en las 184 pacientes infértiles restantes (p = 0.0069).

En 4 de las 188 pacientes se estableció el diagnóstico de EC; la prevalencia de EC sin diagnóstico previo fue del 2.1% en comparación con un 1.3% para la población femenina similar en edad, utilizada como grupo de referencia (Olmsted County, Minnesota). No obstante, la prevalencia de EC en las mujeres con infertilidad de etiología desconocida fue del 5.9%; la prevalencia ajustada por la edad en estas 51 pacientes fue del 1.3%.

En 3 de las 4 pacientes con EC, el diagnóstico se estableció por la presencia de anticuerpos IgA antitransglutaminasa; en la mujer restante con deficiencia selectiva de la IgA se detectó un bajo título de IgG antigliadina. Las 4 pacientes fueron asesoradas acerca de la necesidad de iniciar la dieta libre de gluten; todas dieron a luz en el transcurso del año posterior al cambio nutricional. La primera paciente concibió en el mes que siguió al diagnóstico; tuvo un hijo sano por cesárea. La segunda paciente debió ser sometida, un mes después del diagnóstico de la EC, a una miomectomía abdominal por un mioma intramural de rápido crecimiento; 4 meses más tarde concibió en forma natural y tuvo una niña sana por cesárea. La tercera mujer concibió en el tercer ciclo de terapia con gonadotropinas, 8 meses después del diagnóstico de la EC; tuvo una niña sana por vía vaginal. La última paciente concibió 10 meses después del diagnóstico mediante reproducción asistida. Tuvo mellizos sanos en la semana 35 de la gestación. Otras 8 mujeres presentaron IgG o IgA antigliadina; ninguna de ellas fue sometida a endoscopia.

Discusión

El 2.1% de las mujeres de esta serie con infertilidad tenían EC, una cifra que no difirió significativamente de la correspondiente a las mujeres similares en edad de la población de los EE.UU. Se registró un aumento significativo de la frecuencia de EC entre las pacientes con infertilidad de causa desconocida (5.9%), a diferencia de los resultados de un trabajo estadounidense anterior, prospectivo, en el cual no se encontró una mayor prevalencia de EC en las pacientes con infertilidad (0.8%). Es probable que las diferencias tengan que ver con el origen étnico de las pacientes evaluadas en cada oportunidad. En el presente estudio, las 4 mujeres con diagnóstico de EC eran caucásicas, mientras que en el estudio de Jackson y col., del norte de California, el 28% era de origen asiático. De hecho, se estima que la prevalencia de EC es más baja en las poblaciones asiáticas respecto de las de Europa o de Medio Oriente. Aun así, la frecuencia sería algo superior en ciertas comunidades del sur de Asia. Un trabajo previo en más de 13 000 pacientes norteamericanos reveló EC no diagnosticada previamente en el 6.25% de los pacientes con infertilidad «idiopática» (no se dispuso de información en relación con el sexo).

En opinión de los autores, la EC podría ser una causa importante de infertilidad; las 4 pacientes de la serie presentaron síntomas digestivos, frecuentes tanto en la EC como en el SII. La prevalencia del SII fue mayor entre las mujeres con EC respecto de las pacientes con infertilidad sin EC. Este fenómeno ya fue sugerido por otros grupos y justifica la búsqueda de la EC en todos los sujetos con SII.

Los resultados del estudio también sugirieron la utilidad de los estudios serológicos para la EC en todas las mujeres con infertilidad y con antecedentes de síntomas digestivos. Más aún, la búsqueda parece razonable en todas las mujeres con infertilidad de causa desconocida, incluso en ausencia de síntomas gastrointestinales.

La detección de la EC puede tener consecuencias muy favorables desde el punto de vista obstétrico luego de la introducción de una dieta sin gluten, como señalaron algunos trabajos prospectivos en pequeña escala, y series de casos y controles. La dieta sin gluten representa una estrategia muy interesante para el tratamiento de la infertilidad en estos casos, por su bajo costo y porque no se asocia con complicación alguna en comparación con otros tratamientos contra la infertilidad. Además, como la EC no diagnosticada se asocia con otros trastornos potencialmente graves, el tratamiento nutricional siempre está indicado.

Los primeros estudios serológicos creados para la detección de anticuerpos contra la gliadina (el principal antígeno del gluten) eran poco sensibles y específicos; por el contrario, las pruebas actuales para detectar IgA contra el endomisio o contra la transglutaminasa tisular tienen una elevada sensibilidad (90% al 97%) y especificidad (96% al 100%). Cabe destacar que alrededor del 2.6% de los pacientes con EC también presentan deficiencia selectiva de IgA, de modo que es necesario determinar la concentración de IgA total y buscar anticuerpos de tipo IgG contra la gliadina.

La limitación principal del estudio tiene que ver con que un porcentaje considerable de pacientes no accedió a realizar los estudios serológicos para la EC, por lo que la prevalencia pudo estar subestimada y no puede descartarse algún tipo de sesgo de selección. Por lo tanto, los hallazgos no son generalizables a otras poblaciones. Aun así, las observaciones confirman la utilidad de la detección de la EC en las pacientes con infertilidad de etiología desconocida. Los futuros estudios multicéntricos y a gran escala seguramente brindarán información definitiva al respecto, concluyen los expertos.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología