Establecen las Correlaciones entre la Cantidad de Micropartículas Endoteliales y Plaquetarias en la Circulación, el Área de Riesgo y el Tamaño del Infarto de Miocardio

• AUTOR : Jung C, Sörensson P, Pernow J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Circulating Endothelial and Platelet Derived Microparticles Reflect the Size of Myocardium at Risk in Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction
• CITA : Atherosclerosis 221(1):226-231, Mar 2012
• MICRO : En los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, el recuento periférico de las micropartículas derivadas del endotelio y de las plaquetas se correlaciona con el miocardio isquémico en riesgo. Por lo tanto, estas micropartículas reflejarían el daño endotelial y la activación plaquetaria que suceden durante la isquemia.

Introducción

A pesar de los avances terapéuticos, el infarto agudo de miocardio (IAM) sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados. La restauración rápida del flujo sanguíneo representa la mejor estrategia para reducir el tamaño del infarto y la mortalidad, en los enfermos con IAM con elevación del segmento ST (IAM-ST). En este contexto, se han propuesto distintos puntajes (TIMI o GRACE) para predecir el pronóstico e identificar a los enfermos de mayor riesgo. En dichas escalas se suelen incluir algunos marcadores biológicos que reflejan la condición del paciente. Por ejemplo, en un estudio, los niveles séricos del péptido natriurético cerebral, troponina, proteína C reactiva ultrasensible y creatinina predijeron la evolución de los enfermos, luego del IAM-ST.

El IAM se caracteriza por la activación y disfunción del endotelio; las micropartículas (MP) endoteliales (MPE) representan un posible marcador del daño, apoptosis y activación del endotelio. Las MPE son pequeñas vesículas de fosfolípidos liberadas por el endotelio dañado; se definen en función de las glucoproteínas de superficie. Las MPE tienen antígenos que se expresan en forma constitutiva en las células endoteliales maduras (CD31 y CD144). En un ensayo, las MPE CD144+ predijeron mejor que los factores tradicionales de riesgo cardiovascular la probabilidad de enfermedad coronaria. En otro estudio, la concentración de las MPE CD144+ estuvo aumentada en los sujetos con enfermedad coronaria y, especialmente, en los individuos con compromiso de la función del ventrículo izquierdo. Por su parte, varios trabajos demostraron que las MPE aumentan más en los pacientes con IAM en comparación con los enfermos con angina de pecho inestable y en los individuos con IAM recurrente, respecto de los pacientes con IAM no complicado. También, el recuento alto de las MPE se correlaciona con lesiones angiográficas de alto riesgo y con la presencia de trombos. A pesar de todos estos datos, los mecanismos que participan en la liberación de MPE en los síndromes coronarios agudos todavía no se conocen. En este contexto, sin embargo, es posible que tanto la hipoxia como la necrosis desencadenen la liberación de MPE.

Las MP plaquetarias (MPP) son liberadas por las plaquetas durante su activación. Las MPP son protrombóticas porque exponen fosfolípidos cargados negativamente y porque tienen factores de la coagulación (Va y Xa) y factor tisular. En los sujetos sanos, las MPP representan la mayor fracción de MP; en un estudio las MPP estuvieron aumentadas en los sujetos con IAM.

En el presente estudio en enfermos con IAM-ST, los autores determinaron si el nivel de las MPE y MPP en la circulación se correlaciona con el miocardio isquémico en riesgo (MeR) o con el tamaño del infarto (TI), determinados mediante resonancia magnética cardíaca (RMc).

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en 36 enfermos consecutivos con un primer IAM-ST que serían sometidos a intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Se incluyeron pacientes con dolor precordial de ≥ 30 minutos y ≤ 6 horas, elevación del segmento ST en al menos dos derivaciones contiguas en el ECG o con bloqueo de rama izquierda y oclusión coronaria completa (flujo TIMI grado 0) del vaso involucrado en el infarto, en la angiografía coronaria. Se excluyeron los pacientes con antecedentes de IAM, los enfermos sometidos con anterioridad a procedimientos de revascularización coronaria y los sujetos con shock cardiogénico, insuficiencia renal, fibrilación auricular permanente o contraindicaciones para realizar la RMc, entre otros criterios.

Todos los enfermos fueron tratados con 320 a 500 mg de aspirina y 300 a 600 mg de clopidogrel por vía oral y enoxaparina, en dosis de 40 mg, por vía intravenosa. La angiografía coronaria permitió confirmar la obstrucción completa de la arteria coronaria relacionada con la localización del IAM; la angioplastia se llevó a cabo según las recomendaciones vigentes. Los pacientes recibieron abciximab en bolo (0.25 mg/kg) seguido de infusión continua durante 12 horas (0.125 µg/kg/min). El flujo colateral se valoró en la primera angiografía, antes de la ICP, en escalas de 0 a 3 puntos.

Los enfermos fueron sometidos a RMc una semana después del IAM, con el propósito de evitar la reducción del infarto que sucede precozmente, en el transcurso de la primera semana. El procedimiento incluyó la inyección en bolo de 0.2 mmol/kg de gadolinio justo antes del inicio del estudio. Se obtuvieron imágenes con contraste tardío, 15 a 20 minutos después de la infusión del gadolinio. El tamaño del infarto se cuantificó en forma automática; se calcularon los volúmenes de fin de diástole y de fin de sístole, la fracción de eyección, el volumen minuto y los volúmenes del ventrículo izquierdo.

Mediante citometría de flujo, se determinó el recuento de MPE (0.5 a 1.5 µm) CD131+/CD42- o CD144+ y de MPP CD31+/CD42+. Los niveles de troponina T y creatínquinasa (CK-MB) se determinaron cada 4 horas en las primeras 24 horas y cada 6 horas por otras 24 horas; se calcularon las áreas bajo la curva (ABC). Las variables continuas sin distribución normal se compararon con pruebas de la U de Mann-Whitney; las restantes comparaciones se efectuaron con pruebas de la t. Se aplicaron coeficientes de Spearman para establecer las correlaciones entre el recuento de MPE, MPP, los factores de riesgo y el tratamiento farmacológico.

Resultados

Los niveles plasmáticos de las MPE CD31+/CD42- y CD144+ fueron de 251 ± 178.8/µl y de 106.3 ± 33.7/µl, respectivamente. La concentración de las MPP CD31+/CD42+ fue de 579.2 ± 631.8/µl. El MeR y el TI fueron de 31 ± 11.2% y 11.1 ± 7.6% del ventrículo izquierdo, respectivamente.

El recuento de las MPE y de las MPP no se correlacionó con la edad o el IMC ni estuvo influido por el sexo, el tabaquismo o la presencia de hipertensión arterial. Tampoco se correlacionó con la presión arterial sistólica o diastólica al momento de la internación. Se comprobó una correlación significativa entre el recuento de las MPE CD31+/CD42- y las MPE CD144+ (p = 0.034; r = 0.350), como también entre las MPE CD31+/CD42- y las MPP CD31+/CD42+ (p = 0.001; r = 0.742). El recuento de las MPE y MPP no se correlacionó con el tiempo que transcurrió entre el inicio de los síntomas y la angioplastia con balón. Tampoco se asoció con el tiempo entre la ICP y la toma de las muestras.

Los pacientes con obstrucción de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (infartos DAI; n = 11) tuvieron niveles más altos de MPE CD31+/CD42- (p < 0.05) y de MPP CD31+/CD42+ (p < 0.05) en comparación con los enfermos con infartos asociados con la obstrucción de otras arterias coronarias (n = 25). En cambio, el número de MPE CD44+ fue similar en ambos grupos. El MeR y el TI fueron mayores en los pacientes con infartos por obstrucción de la DAI. El recuento de las MPE CD31+/CD42- y de las MPP CD31+/CD42+ se correlacionó con el MeR, pero no con el TI. La cantidad de MPE CD144+ no se correlacionó en forma significativa con el MeR ni con el TI. Las dos subpoblaciones de MPE y las MPP se correlacionaron en forma inversa con la fracción de eyección.

Las MPE CD31+/CD42- se correlacionaron con el ABC de los niveles de la troponina (p = 0.005; r = 0.48), pero no con el ABC de la concentración de CK-MB. La concentración de las MPE CD144+ no se correlacionó con los niveles de la troponina ni de la CK-MB, en tanto que el recuento de las MPP CD31+/CD42+ se correlacionó con el ABC de los niveles de la troponina (p = 0.039; r = 0.362), pero no con los de la CK-MB.

La cantidad de MPE CD31+/CD42- y de MPP CD31+/CD42+ fue más baja en los pacientes con mayor grado de flujo colateral (grado 2 a 3) en comparación con los enfermos con ausencia de flujo colateral (p < 0.05). El recuento de las MPE CD144+ no se relacionó con el grado de flujo colateral.

Discusión

En el presente estudio en pacientes con IAM-ST se demostró que el recuento periférico de MPE CD31+/CD42- y MPP CD31+/CD42+ se correlaciona con el tamaño del MeR. En opinión de los autores, es posible que las MPE reflejen la región del endotelio coronario afectado por la isquemia, en tanto que las MPP podrían ser un marcador de trombosis. Un estudio previo reveló que las células endoteliales activadas o que sufren apoptosis liberan MP con las mismas proteínas de superficie que se identifican en las células originales; dichas MP pueden actuar sobre células blanco mediante la estimulación directa o la transferencia de los receptores de superficie, entre otros posibles mecanismos. En los tejidos con isquemia, la mayoría de las MP deriva del endotelio.

Diversos trabajos revelaron que las MPE aumentan no solo en la hipoxia e isquemia, sino también en los síndromes coronarios agudos, en el accidente cerebrovascular y en la apnea obstructiva del sueño. Es posible que las MPE que se liberan en el contexto de la isquemia desencadenen la diferenciación de las células progenitoras del endotelio que intervienen en el proceso de la neovascularización. Debido a que las MPE presentes en los vasos sanguíneos pueden ocasionar trombosis, su detección podría ser útil no solo en términos diagnósticos, sino también terapéuticos. En estudios previos, las MPE CD144+ fueron un marcador de inestabilidad de las placas de ateroma y las MPE CD62+ fueron un factor predictivo de evolución adversa en pacientes con hipertensión pulmonar. Los datos en conjunto sugieren que los marcadores endoteliales constitutivos (CD31, CD105 y CD144) aumentan en presencia de apoptosis celular, en tanto que las células endoteliales activadas expresan más intensamente CD62E, CD54 y CD106. De manera llamativa, en el presente estudio, se constató que las MPE CD31+CD42-, pero no las MPE CD144+, estuvieron aumentadas y se correlacionaron con el MeR. El fenómeno podría obedecer a diferencias en la sensibilidad a la isquemia de las distintas MPE, como también a orígenes diferentes en el lecho vascular.

En una investigación previa, los niveles de las MPP estuvieron aumentados en los pacientes con síndromes coronarios agudos, en comparación con los sujetos sanos y los pacientes con enfermedad coronaria estable. Por lo tanto, es razonable suponer que la activación plaquetaria y la formación de trombos estimulan la formación de MPP, cuyo nivel se correlaciona con la magnitud de la isquemia del miocardio. La liberación de MPP tiene un papel fisiopatológico decisivo, ya que dichas MP intervienen en los procesos trombóticos, en la activación de los monocitos y en la adhesión de las células vasculares del endotelio. Previamente, un grupo refirió que la isquemia del miocardio, no así la necrosis, representa uno de los principales estímulos para el reclutamiento de células progenitoras endoteliales, involucradas en la reparación del endotelio dañado.

Conclusión

Los resultados de la presente investigación sugieren que una subpoblación de MPE y las MPP se correlacionan con el tamaño del MeR en los enfermos con IAM-ST. Los estudios futuros serán de gran ayuda para comprender los mecanismos fisiopatológicos subyacentes en la liberación de MP y para establecer el valor diagnóstico y, tal vez, terapéutico de su determinación.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología