Establecen los Niveles de Hemoglobina Glucosilada que Mejor Identifican a los Pacientes con Riesgo Alto de Presentar Diabetes

• AUTOR : Kato M, Noda M, Kanazawa Y y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Haemoglobin 1c Cut-Off Point to Identify a High Risk Group of Future Diabetes: Results from the Omiya MA Cohort Study
• CITA : Diabetic Medicine 29(7):905-910, Jul 2012
• MICRO : El umbral de hemoglobina glucosilada de 39 mmol/mol o de 5.7%, sugerido por la American Diabetes Association, equivalente a un valor de glucemia en ayunas de 5.6 mmol/l, se asoció con el mejor valor predictivo en términos de la aparición de diabetes en los individuos de Japón. Las investigaciones futuras determinarán si la misma conclusión es válida para otras poblaciones.

Introducción

La hemoglobina glucosilada (HbA1c) se utiliza para conocer el control de la glucemia en los 2 a 3 meses previos. Según la nueva definición de la American Diabetes Association (ADA) de 2010, el umbral de HbA1c de 48 mmol/mol o mayor (> 6.5%), en combinación con la glucemia en ayunas (GA), establecen el diagnóstico de diabetes. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud aceptó considerar los niveles de HbA1c como una prueba diagnóstica adicional.

Respecto de la GA, la HbA1c presenta diversas ventajas. Por ejemplo, no es necesario el ayuno previo a la toma de la muestra y la variabilidad biológica de la determinación es baja.

Para la identificación del grupo con alto riesgo de presentar diabetes en el futuro, la ADA recomienda utilizar el umbral de HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%), en tanto que la Japan Diabetes Society establece un umbral de 38 mmol/mol o de 5.6%. Sin embargo, en cualquier caso, los valores son arbitrarios y ninguna de estas definiciones es exacta en términos predictivos.

El objetivo de la presente investigación fue determinar el umbral de HbA1c, equivalente a una GA de 5.6 mmol/l, útil para identificar los pacientes con alto riesgo de presentar diabetes en la población de Japón. Para ello se comparó el riesgo de diabetes para diferentes umbrales de HbA1c y de GA.

Pacientes y métodos

Para el presente estudio retrospectivo se utilizaron los datos obtenidos en el contexto de los exámenes anuales de rutina realizados en la ciudad de Omiya, por la Omiya Medical Association, entre 2000 y 2007. En dichas evaluaciones se incluyó un cuestionario breve que permitió conocer los hábitos de vida y la presencia de diversas comorbilidades (hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, neoplasias y diabetes).

Para el presente estudio se consideraron los participantes de 40 a 79 años que completaron los exámenes de salud y para quienes se dispuso de información sobre la HbA1c y la GA (n = 24 694; 8 103 hombres y 16 591 mujeres). Los nuevos casos de diabetes se identificaron a partir de las cifras de GA > 7 mmol/l o de la HbA1c > 48 mmol/mol (> 6.5%) o por la referencia de tratamientos antidiabéticos, por primera vez, en el transcurso del seguimiento. Los niveles de HbA1c se determinaron en forma centralizada, mediante cromatografía líquida de alta resolución, con estándares proporcionados por la Japan Diabetes Society. En el presente estudio, sin embargo, los valores se transformaron a equivalentes del National Glycohemoglobin Standardization Program. Para el diagnóstico de diabetes se utilizó un umbral de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%), según los criterios más nuevos de la ADA y de la Japan Diabetes Society.

Para determinar la asociación entre la GA (o la HbA1c) y el riesgo de aparición de diabetes en el futuro se calculó la incidencia de la enfermedad, según los valores basales de ambas determinaciones y las cifras obtenidas posteriormente, a intervalos de un año. Los hazard ratios (HR) se calcularon según el sexo, la edad, el índice de masa corporal, los antecedentes de hipertensión arterial, la historia familiar de diabetes, el consumo de alcohol y el hábito de fumar.

Resultados

Al inicio, el 22.6% de los participantes tenía GA > 5.6 mmol/l; igualmente, el 22.7% y el 15.5% de los sujetos presentaban niveles séricos de HbA1c > 38 mmol/mol y > 39 mmol/mol, respectivamente. Durante los 7 años de observación (seguimiento promedio de 3.8 años), en 860 sujetos (354 hombres y 506 mujeres) se estableció el diagnóstico de diabetes en los controles médicos anuales. En 394 casos, el diagnóstico se basó en las cifras de la GA (> 7 mmol/l), en tanto que en 443 enfermos la diabetes se diagnosticó por la presencia de valores de HbA1c > 48 mmol/mol (> 6.5%). Ciento diez pacientes reunieron ambos criterios, en tanto que en los 133 casos restantes los enfermos refirieron personalmente el diagnóstico.

La incidencia de diabetes aumentó en relación directa con los niveles basales más altos de GA y de HbA1c, independientemente de la edad y el sexo. La frecuencia de diabetes para niveles de GA de 5.6 a 5.8 mmol/l fue de 29 por 1 000 personas/años, en tanto que la incidencia entre los sujetos con HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%) y 38 mmol/mol (5.6%) fue de 35.4 y 26.4 por 1 000 pacientes/años, respectivamente. La concentración de HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%) fue equivalente a un nivel de GA de 5.6 mmol/l.

Como referencia se consideraron los niveles de GA y de HbA1c < 4.4 mmol/l y < 5.2% (o < 33 mmol/mol), respectivamente. Los HR asociados con la GA de 5.6 mmol/l y la HbA1c de 5.7% (39 mmol/mol) fueron de 7.08 y 6.53, respectivamente. Los valores de HbA1c cercanos a 5.7% (39 mmol/mol) se asociaron con HR equivalentes a los correspondientes para los niveles de GA de 5.6 mmol/l.

Las curvas ROC para la GA y la HbA1c fueron muy similares, de modo tal que ambos parámetros podrían ser igualmente útiles para predecir el riesgo de diabetes. Las áreas bajo la curva para la GA y para la HbA1c fueron de 0.82 en ambos casos. El umbral óptimo (aquel asociado con la mayor sensibilidad y especificidad) fue de 5.5 mmol/l para la GA (sensibilidad de 68% y especificidad de 81%) y de 5.6% (38 mmol/mol) para la HbA1c, asociado con sensibilidad y especificidad de 70% y 81%, respectivamente. LA GA de 5.6 mmol/l se vinculó con sensibilidad de 64% y especificidad de 83%, en tanto que los niveles de HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%) tuvieron sensibilidad de 61% y especificidad de 89%. La equivalencia entre la GA de 5.6 mmol/l y la HbA1c de 39 mmol/mol fue igual para hombres y mujeres.

Discusión

El riesgo de diabetes aumentó en relación directa con los valores más altos de GA y de HbA1c y no se encontró un umbral exacto por encima del cual el riesgo de diabetes aumentó en forma considerable. Por lo tanto, en los análisis de este tipo, siempre es inevitable un cierto grado de arbitrariedad.

Según la ADA, el riesgo alto se define en presencia de valores de GA > 5.6 mmol/l. Dicho umbral también es aplicable a los sujetos de Japón, de allí la utilidad de establecer cuál es el valor de la HbA1c, equivalente al de la GA. Los datos del presente estudio, en términos de la incidencia, los HR y las curvas ROC, indican que el nivel de HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%) se corresponde bien con la GA de 5.6 mmol/l. Sin embargo, cuando se consideró la prevalencia, la GA de 5.6 mmol/l fue equivalente a niveles de HbA1c de 38 mmol/mol (5.6%). La prevalencia de pacientes de alto riesgo, en función de la concentración de HbA1c de 5.7%, fue más baja que la observada cuando se consideró el umbral de la GA.

Diversos estudios realizados con anterioridad sugirieron una correlación entre ambas mediciones; en este sentido, la HbA1c de 5.6% a 5.7% parece ser equivalente a la GA de 5.6 mmol/l. En el presente estudio, la GA de 5.6 y 5.8 mmol/l se correlacionó con cifras de HbA1c de 38 mmol/mol y 39 mmol/mol, respectivamente.

Según las pautas de la ADA, los sujetos con niveles de HbA1c entre 39 mmol/mol (5.7%) y 46 mmol/mol (6.4%) representan el grupo con «mayor riesgo» de presentar diabetes. Según la Japan Diabetes Society, en los enfermos con HbA1c entre 42 mmol/mol y 46 mmol/mol (6% y 6.4%, respectivamente) no se puede «excluir» la presencia de diabetes, en tanto que los pacientes con HbA1c entre 38 mmol/mol y 39 mmol/mol integran el grupo de riesgo más alto de presentar diabetes en el futuro.

Los autores destacan que el diagnóstico de la enfermedad sobre la base de los valores de la HbA1c presenta numerosas ventajas, particularmente para los trabajos epidemiológicos. Además, la hiperglucemia crónica se refleja bien en las cifras de la HbA1c y la variabilidad de este parámetro es muy inferior en comparación con la GA y con la concentración de la glucosa a las 2 horas, en la prueba de sobrecarga por vía oral. Sin embargo, esta determinación no es útil en los pacientes que presentan hemoglobinopatías o enfermedades que se asocian con cambios en la vida media de los glóbulos rojos, tales como la anemia y la cirrosis hepática.

Conclusiones

Debido a que el estudio se realizó en un grupo de participantes sometidos a controles clínicos periódicos, los resultados podrían no ser aplicables a la totalidad de la población. Aun así, los hallazgos sugieren que el umbral de HbA1c de 39 mmol/mol (5.7%) podría ser adecuado para identificar el grupo de pacientes con mayor riesgo de presentar diabetes en el futuro, ya que equivale al umbral de GA de 5.6 mmol/l.

Ref : ENDO, CLMED, HEMATO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Hematología