Establecen Pautas para el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Encefalopatía de Wernicke

• AUTOR : Galvin R, Bråthen G, Leone MA y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : EFNS Guidelines for Diagnosis, Therapy and Prevention of Wernicke Encephalopathy
• CITA : European Journal of Neurology 17(12):1408-1418, Dic 2010
• MICRO : La encefalopatía de Wernicke es una enfermedad potencialmente fatal cuando no se diagnostica ni trata a tiempo. Los autores establecen una serie de pautas para diagnosticar, tratar y prevenir la enfermedad. El trastorno, por lo general, pasa inadvertido en vida y sólo se confirma en los estudios post mortem.

Introducción

La deficiencia de tiamina (vitamina B1) ocasiona la encefalopatía de Wernicke (EW), un trastorno neurológico agudo o subagudo grave. Aun en la actualidad, la EW es la encefalopatía más importante asociada con la deficiencia de una única vitamina. Los signos oculares, la disfunción cerebelosa y la confusión son las principales manifestaciones clínicas de la EW.

La prevalencia de la encefalopatía, según los estudios post mortem, es del 0.4% al 2.8%. El trastorno sería mucho más frecuente en los individuos alcohólicos y, de hecho, la EW tradicionalmente se ha asociado con el alcoholismo. Sin embargo, hoy en día es sabido que la enfermedad no sólo aparece en los sujetos que consumen cantidades excesivas de alcohol.

El diagnóstico de la EW suele realizarse tardíamente. Si la enfermedad no se reconoce a tiempo, la evolución por lo general es desfavorable. No obstante, la EW es prevenible y tratable. En la presente revisión, los autores establecen recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento a partir de los trabajos identificados en la bibliografía médica -Medline, EMBASE, Lilacs y la Cochrane Library-, hasta 2009.

Frecuencia del diagnóstico de la EW en vida

Los estudios post mortem revelaron que la EW por lo general pasa inadvertida durante la vida. La EW sólo se sospechó en vida en una tercera parte de los enfermos alcohólicos y en el 6% de los sujetos no alcohólicos. Los expertos añaden, sin embargo, que es probable que las cifras sean aun mayores. Por este motivo, la autopsia es recomendable cuando se sospecha que el fallecimiento fue atribuido a la deficiencia de tiamina.

EW en los sujetos no alcohólicos

Se identificaron más de 600 casos de EW en pacientes sin antecedente de alcoholismo. Por lo general, los enfermos presentaban patologías malignas, enfermedades gastrointestinales o habían sido sometidos a cirugía. El ayuno, la desnutrición y la utilización de dietas no equilibradas representan otros factores de riesgo de EW. Existen revisiones sistemáticas sobre la EW en el contexto de la hiperemesis gravídica y de la cirugía bariátrica. Por ejemplo, luego de dicha intervención, el riesgo de presentar deficiencia de tiamina es importante. Según los resultados de una investigación, el 94% de los casos de EW apareció en el transcurso de los 6 meses posteriores a diversos procedimientos destinados a corregir la obesidad. Por su parte, la EW siempre debe presuponerse en las mujeres embarazadas con vómitos persistentes que presentan síntomas o signos neurológicos. Los autores recomiendan que en los enfermos sometidos a cirugía bariátrica se realicen controles de los niveles de tiamina durante al menos 6 meses.

Síntomas de la EW aguda

La tríada clínica clásica -signos oculares, signos cerebelosos y confusión- sólo se encontró en el 8% de los enfermos. Un grupo de investigadores analizó las manifestaciones clínicas en 28 pacientes alcohólicos con EW confirmada post mortem, que habían sido estudiados en vida. Los expertos clasificaron los signos y los síntomas en ocho dominios clínicos: deficiencias dietéticas, signos oculares, signos cerebelosos, convulsiones, disfunción del lóbulo frontal, amnesia, trastornos leves de la memoria y confusión. La reproducibilidad y la validez de estos criterios se confirmaron en 106 individuos alcohólicos sometidos a autopsia. La sensibilidad para los dominios mencionados fue del 20% (convulsiones) al 75% (manifestaciones cerebelosas). La sensibilidad de la tríada clásica fue del 23%, pero se elevó a un 85% en los enfermos que presentaron al menos dos de los siguientes hallazgos: deficiencias nutricionales, signos oculares, manifestaciones cerebelosas y alteraciones mentales o trastornos leves de la memoria.

La deficiencia de tiamina también puede ocasionar neuropatía, neuropatía en combinación con insuficiencia cardíaca (beriberi seco y húmedo, respectivamente), beriberi gastrointestinal (dolor abdominal, vómitos y acidosis láctica) y coma seguido del síndrome de Marchiafava-Bignami. La combinación de insuficiencia cardíaca y acidosis láctica es muy importante desde el punto de vista diagnóstico y terapéutico, ya que, en estos enfermos, el tratamiento con tiamina tendría una evolución favorable. Como recomendación de nivel B se establece que el diagnóstico clínico de EW en los pacientes alcohólicos requiere 2 de 4 signos: deficiencias dietéticas, signos oculares, disfunción cerebelosa y alteraciones de grado leve en el estado mental o en la memoria.

Manifestaciones clínicas de la EW alcohólica y no alcohólica

La información en conjunto sugiere algunas diferencias clínicas en ambos grupos de pacientes. Por ejemplo, las deficiencias nutricionales y los vómitos parecen ser más comunes en los sujetos no alcohólicos con EW, mientras que los signos oculares y cerebelosos aparentan ser más frecuentes en los individuos no alcohólicos. La tríada clásica es habitual en los individuos con antecedente de alcoholismo. Aunque todavía no se conocen las causas de las diferencias señaladas, es posible que la EW en los individuos no alcohólicos se manifieste como un síndrome agudo y grave, mientras que en los pacientes alcohólicos, por lo general, se presentaría como un síndrome subclínico. La deficiencia de magnesio agravaría la evolución de los enfermos alcohólicos con EW.

Diagnóstico de laboratorio de la EW

En la actualidad, la deficiencia de la tiamina se confirma por cromatografía líquida de alta resolución. En los sujetos adultos, los valores normales son de 60 a 220 nm. Cabe destacar que los niveles normales de la tiamina no excluyen la EW, ya que la enfermedad puede estar presente en los individuos portadores de mutaciones en el gen del trasportador de la vitamina. Se recomienda la extracción de una muestra de sangre para la medición de la tiamina total antes de la administración de tiamina ante la presunción diagnóstica de EW.

Estudios de imágenes en el diagnóstico de la EW

La tomografía computarizada no es útil; en cambio, la resonancia magnética nuclear (RMN) se asocia con una sensibilidad del 53%, una especificidad del 93% y un valor predictivo positivo del 89%. La RMN revela lesiones en aproximadamente las dos terceras partes de los pacientes alcohólicos con EW. En los individuos no alcohólicos, las secuencias FLAIR y DWI aumentan la posibilidad de detección. En estos sujetos, las lesiones suelen localizarse en regiones atípicas. Las lesiones características son simétricas y se observan en el tálamo, los cuerpos mamilares, el tectum y el área periacueductal. El edema reversible citotóxico es la lesión más característica de la EW. La información en conjunto sugiere que la RMN es de utilidad para el diagnóstico de la EW aguda en los pacientes alcohólicos y no alcohólicos. También es de ayuda en el seguimiento de los enfermos.

Eficacia del tratamiento de reemplazo con tiamina

En una investigación, 107 pacientes fueron tratados con clorhidrato de tiamina en dosis de 5, 20, 50, 100 y 200 mg diarios por vía intramuscular durante 2 días. Al tercer día, se valoró el efecto del tratamiento mediante una prueba neuropsicológica, sensible a los trastornos cognitivos. Los autores del estudio concluyeron que la dosis más alta fue la más eficaz.

En una investigación aleatorizada y a doble ciego en personas de edad avanzada con deficiencia subclínica de tiamina, pero sin EW, el tratamiento con 10 mg diarios de tiamina se asoció con la mejoría de la calidad de vida.

Por el momento, no se dispone de información definitiva en términos de la dosis óptima, la duración del tratamiento y el número de dosis por día. Sin embargo, se estima que la administración de 2 a 3 dosis diarias podría asociarse con mayor penetrabilidad en el cerebro y otros tejidos.

Diversas comunicaciones de casos refirieron la curación de la enfermedad en pacientes no alcohólicos, luego de la administración de 100 mg o de 200 mg de tiamina por vía intravenosa. En los enfermos alcohólicos pueden requerirse dosis más elevadas, por ejemplo de 500 mg tres veces por día, por motivos que todavía no se comprenden por completo.

Varios trabajos sugirieron que la administración de tiamina por vía oral no es eficaz. Asimismo, en los sujetos con EW aguda es necesario que el inicio de la terapia se acompañe de una dieta equilibrada. En algunos casos es más útil la administración de la vitamina por vía intravenosa. En esta situación siempre debe indicarse el tratamiento antes de la infusión de carbohidratos porque, en los sujetos con deficiencia de tiamina, la infusión de glucosa precipita la EW.

A pesar de que no existen recomendaciones firmes al respecto, en opinión de los autores, la tiamina debería administrarse en dosis de 200 mg tres veces por día, preferentemente por vía intravenosa (y no intramuscular) y antes de la infusión de cualquier carbohidrato. La dieta debe adaptarse simultáneamente. La terapia debería persistir hasta que no se detecten mejorías clínicas adicionales.

Seguridad de la terapia de reemplazo con tiamina

En general, el tratamiento es muy bien tolerado. En un estudio prospectivo en 989 enfermos tratados con 100 mg de clorhidrato de tiamina en una única inyección intravenosa en 10 segundos o menos, sólo un individuo presentó prurito generalizado y 11 tuvieron irritación local transitoria. Una serie retrospectiva con más de 300 000 tratamientos no reveló reacciones adversas graves.

Si bien se han comunicado algunos casos de anafilaxia, la relación causal no es firme. Aunque es preferible que el tratamiento se realice en ámbitos que cuenten con las medidas apropiadas para tratar un eventual efecto adverso grave, los autores consideran que el tratamiento no debe retrasarse bajo ninguna circunstancia, ya que la demora en la administración de la vitamina puede asociarse con daño neurológico irreversible.

Utilidad de la profilaxis con tiamina

La deficiencia de tiamina podría ser frecuente en los sujetos de edad avanzada. Por este motivo, en muchos países se implementó el agregado de tiamina a los alimentos. Aunque 2 estudios realizados en Australia sugirieron una disminución de la frecuencia de la enfermedad, las conclusiones por el momento no son definitivas. El agregado de tiamina a las bebidas alcohólicas no es útil, ya que el alcohol inhibe la absorción de la vitamina.

La deficiencia de la tiamina por lo general pasa inadvertida y puede ponerse de manifiesto cuando se administra glucosa, de allí que en muchas salas de emergencia se infunde tiamina en los enfermos con estado epiléptico antes de iniciar la administración de carbohidratos.

En los pacientes con vómitos, la administración de tiamina por vía oral tampoco es útil. Algunos grupos consideran el empleo de comprimidos multivitamínicos en los pacientes que han sido sometidos a cirugía bariátrica. Sin embargo, los autores añaden que, en estos casos, también podría ser más recomendable el uso de suplementos por vía parenteral.

En general, el aporte de tiamina con los alimentos podría evitar la aparición de la EW. No obstante, el agregado de la vitamina al alcohol no es útil. Se sugiere la utilización de 200 mg de tiamina como profilaxis antes de la administración de carbohidratos en todos los pacientes de riesgo, asistidos en salas de guardia. Después de la cirugía bariátrica, los expertos recomiendan el aporte de tiamina por vía parenteral y concluyen que los pacientes que realizan huelga de hambre deben conocer muy bien el riesgo de EW.

Especialidad: Bibliografía - Neurología