Estado Actual del Tratamiento del Carcinoma Hepatocelular

• AUTOR : Kokudo N, Nakajima J, Hatano E, Numata K
• TITULO ORIGINAL : Current Status of Hepatocellular Carcinoma Treatment in Japan: Practical Use of Sorafenib (Nexavar(R))
• CITA : Clinical Drug Investigation 32(2):25-35, 2012
• MICRO : Tres instituciones japonesas comparten su experiencia clínica en el tratamiento con sorafenib de los carcinomas hepatocelulares, y discuten acerca de las perspectivas futuras

Introducción

El carcinoma hepatocelular es el responsable de 34 000 muertes por año en Japón, lo que lo ubica en el quinto puesto de los cánceres más frecuentes, y la cuarta causa de muerte relacionada con tumores. El primer ensayo en fase III que demostró los beneficios en la supervivencia que brinda el sorafenib en comparación con el placebo, se denominó SHARP. Los pacientes tratados con 400 mg, dos veces por día de sorafenib, mostraron una supervivencia de 10.7 meses, mientras que, en los pacientes que recibieron placebo, la supervivencia fue de 7.9 meses. Basándose en los resultados de este estudio, en 2009, el fármaco fue aprobado para el tratamiento del carcinoma hepatocelular (CHC), en Japón.

El presente artículo consiste en una discusión y puesta en común entre los médicos de tres instituciones japonesas, acerca de sus respectivas experiencias en el tratamiento del CHC con sorafenib y de las perspectivas clínicas y terapéuticas futuras.

Experiencia en un hospital de referencia local con el sorafenib

Junta Nakajima

El Hospital General de Obihiro- Kosei, en la región de Hokkaido, es el único de la región en el que los profesionales están autorizados para prescribir sorafenib a los pacientes con CHC. En 2009, se trató a 14 pacientes con CHC con sorafenib, 12 hombres y 2 mujeres de entre 48 y 86 años. En 10 pacientes, se observó el efecto adverso más común de este agente: la reacción cutánea mano-pie. Ésta apareció entre la primera y segunda semana de tratamiento, y remitió espontáneamente. Otros efectos adversos fueron hipertensión arterial y diarrea, y entre los más leves, estomatitis, aumento de las enzimas pancreáticas, constipación, empeoramiento de la diabetes y enrojecimiento del cuero cabelludo. Dos de los pacientes que presentaban enfermedad de Child-Pugh clase B tuvieron un mal pronóstico y murieron antes de obtener la información sobre la respuesta al tratamiento. La mayoría de los pacientes tuvieron enfermedad progresiva, y uno enfermedad estable por 3 meses. Cuatro de los 14 pacientes sobrevivieron por 1 año o más tras la terapia con sorafenib.

Estudio de 2 casos de supervivencia a largo plazo

Se analizaron 2 casos de CHC avanzado que lograron una larga supervivencia tras el uso continuado de sorafenib. Ambos presentaron reacción del tipo mano-pie como efecto adverso, que remitió espontáneamente.

El primer paciente fue un hombre de 68 años, con CHC de Child-Pugh clase A, sin invasión vascular, metástasis pulmonar recurrente luego de la resección hepática. La enfermedad de base que padecía era hepatitis C. El paciente fue tratado con 800 mg/kg de sorafenib pero, ante la aparición de una enfermedad mano-pie grado 3, debió suspenderse momentáneamente. Cuando se continuó la terapia con 400 mg/kg, el paciente tuvo una enfermedad hepática grado 3 y volvió a interrumpirse el tratamiento, para retomarlo más tarde. Se pudo apreciar un aumento lento del tamaño del tumor.

El segundo paciente fue un hombre de 73 años con CHC de Child-Pugh clase A y metástasis en los ganglios linfáticos portahepáticos. Su enfermedad de base también fue hepatitis C. Se trató al paciente con 800 mg/día por la metástasis linfática, pero tuvo que reducirse a 400 mg/día por aparición de enfermedad mano-pie. Durante el período de tratamiento, se observó la aparición de focos de necrosis tumoral.

Perspectivas futuras

Los médicos concluyen que, en un futuro, debería conformarse un equipo de trabajo que incluyera médicos, farmacéuticos y enfermeras para garantizar la adhesión al tratamiento y el manejo de los efectos adversos.

Experiencia del Hospital Universitario de Kyoto con el sorafenib

Etsuro Hatano

Se administró sorafenib a 30 pacientes con CHC, de los cuales 15 presentaban enfermedad metastásica extrahepática, 8 no tenían indicación de quimioembolización transarterial (TACE) y 7 no habían respondido a ésta. Trece aún recibían sorafenib al momento de realizarse el presente trabajo, y los 17 restantes interrumpieron el tratamiento por progresión de la enfermedad. Diez de estos pacientes fallecieron.

También, se llevó a cabo un protocolo con 50 pacientes tratados con sorafenib. La mitad no había respondido a la TACE ni a la terapia de infusión en la arteria hepática (HAIC). El resto recibió el sorafenib por invasión vascular extensa o metástasis a distancia.

Los autores del trabajo dedujeron de ambos estudios que el sorafenib se usa actualmente en Kyoto para CHC avanzado sin posibilidades de realizar otro tratamiento.

Un estudio realizado en Kyoto incluyó a 47 pacientes con CHC con invasión portal extensa, 16 de los cuales fueron tratados con TACE posoperatoria. El tratamiento inicial fue con infusión arterial de cisplatino y fluoruracilo subcutáneo. El tiempo promedio de supervivencia fue de 28.9 meses. En presencia de invasión venosa extensa, el pronóstico a largo plazo luego de la cirugía es malo. En estos casos es muy importante controlar las metástasis pulmonares con el fin de mejorar el pronóstico. En un paciente esto fue posible con sorafenib: 2 de las 3 lesiones metastásicas pulmonares desaparecieron tras el tratamiento, y la tercera fue resecable. Se continuó el tratamiento con sorafenib y el paciente sobrevivió 2 años.

Experiencia con el sorafenib en el Centro Médico Universitario de Yokohama

Kazushi Numata

En un estudio clínico que incluyó a 46 pacientes con CHC en tratamiento con sorafenib, no se observaron diferencias significativas respecto de la clase de Child-Pugh (A o B), la presencia o ausencia de invasión portal extensa o la presencia o ausencia de metástasis extrahepática, y la respuesta al tratamiento. Se dedujo que, cuanto más largo el tratamiento, mejor pronóstico de la enfermedad. Aun después de la aparición de efectos adversos, el tratamiento con sorafenib puede continuarse a bajas dosis o con interrupciones. Los pacientes con enfermedad en estadio III mostraron mayor tolerancia al tratamiento sostenido.

Estudio de casos

Un paciente de 73 años con enfermedad de Child-Pugh clase A, tratado con 314 mg/día de sorafenib durante 20 meses. Se redujo la dosis a 200mg/día por aparición de la enfermedad cutánea mano-pie. La radiografía posterior a la TACE mostró tumor residual que no aumentó de tamaño durante los 6 meses de tratamiento con sorafenib, y a los 8 meses, se observó necrosis tumoral significativa.

El segundo caso es un paciente de 74 años con CHC estadio III, una puntuación de Child-Pugh de 5, tratado con sorafenib por 23 meses. Tenía 4 lesiones intrahepáticas que no respondieron a la TACE, que desaparecieron o permanecieron estables tras la terapia con sorafenib.

Recomendaciones basadas en la experiencia de los 3 hospitales

¿Cuándo, en quiénes y cómo iniciar un tratamiento con sorafenib?

Los autores recomiendan comenzar el tratamiento con sorafenib en cuanto se constate el fracaso del tratamiento previo. Los pacientes de elección son aquellos con CHC avanzado. También, puede utilizarse como adyuvante tras la resección hepática en pacientes con alto riesgo de recurrencia posoperatoria. Debe asesorarse a los enfermeros respecto de los posibles efectos adversos.

Los autores del estudio consideraron oportuno redefinir la falta de respuesta a la TACE como bajo nivel de acumulación de lipiodol en las lesiones intrahepáticas luego de 2 ciclos sucesivos de TACE; nuevas lesiones intrahepáticas múltiples detectadas por TAC; aparición de invasión vascular; y aparición de metástasis a distancia; aumento en los niveles de los marcadores tumorales inmediatamente después de un ciclo de TACE. Un estudio prospectivo multicéntrico evaluó la eficacia y la seguridad del sorafenib en pacientes con CHC avanzado, irresecable, en los que la TACE ya no era posible o que no mostraron respuesta a ésta. Al momento de redactar el artículo, los autores no contaban aún con los resultados del estudio.

Conclusión

Los investigadores de 3 instituciones japonesas compartieron su experiencia y puntos de vista sobre el uso de sorafenib en pacientes con CHC. Los autores concluyen señalando que el tratamiento temprano con sorafenib mejora el pronóstico de los pacientes y el manejo de los efectos adversos, y favorece la continuidad del tratamiento. Quienes inician la terapia con 800 mg/día de sorafenib, en algún momento del transcurso de ésta se ven obligados a reducir la dosis a causa de la aparición de efectos adversos. Una buena contención emocional del enfermo y su grupo familiar aumenta las posibilidades de sostener el tratamiento a largo plazo.

Ref : ONCO.

Especialidad: Bibliografía - Oncología