Estado Funcional y Calidad de Vida luego de la Revascularización de Urgencia del Infarto Agudo de Miocardio Complicado con Shock Cardiogénico

• AUTOR : Sleeper LA, Ramanathan K, Picard MH y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Functional Status and Quality of Life after Emergency Revascularization for Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction
• CITA : Journal of the American College of Cardiology 46(2):266-273, Jul 2005
• MICRO : Análisis del impacto de la revascularización de urgencia en pacientes con shock cardiogénico como complicación del infarto agudo de miocardio respecto de la calidad de vida y su mejoría física y mental.

Introducción

En la década del noventa, la mortalidad hospitalaria en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) complicado con shock cardiogénico oscilaba entre el 60% y 70%. El estudio SHould we emergently revascularize Occludded Coronaries for cardiogenic shocK (SHOCK) informó que, en estos pacientes, la revascularización de urgencia reduce la mortalidad al 51% a los 6 meses; sin embargo, no se conoce si en los sobrevivientes la capacidad física se encontró limitada por síntomas de insuficiencia cardíaca y si su calidad de vida se encuentra deteriorada.

Los autores investigaron el efecto de la revascularización de urgencia (RVU) en pacientes con shock cardiogénico como complicación del IAM, en la clase funcional y la calidad de vida en la población incluida en el estudio SHOCK. Se investigó la asociación entre clase funcional y supervivencia a largo plazo. Además, compararon la modalidad de recuperación del shock en estos pacientes versus una muestra histórica de sujetos que no se encontraban en shock cardiogénico a los cuales se les realizó cirugía electiva.

Material y métodos

El estudio SHOCK comparó los efectos de la RVU con la estabilización médica inicial (EMI) en la supervivencia a los 30 días, 6 meses y 1 año. Se eligieron pacientes con IAM complicados con shock cardiogénico dentro de las 36 horas del inicio del infarto. La aleatorización debía completarse dentro de las 12 horas del diagnóstico de shock definido con hipotensión sostenida (presión sistólica < 90 mm Hg o necesidad de vasopresores), hipoperfusión tisular, presión capilar pulmonar (wedge) > 15 mm Hg e índice cardíaco menor o igual a 2.2 l/min/m2. En los pacientes del grupo RVU, el procedimiento de revascularización debió realizarse dentro de las 6 horas de la aleatorización; en el otro grupo, la revascularización se consideró luego de las 54 horas.

El punto final primario del estudio SHOCK consistió en la mortalidad a los 30 días. Los puntos finales secundarios de la presente investigación incluyeron supervivencia a los 6 meses y al año, la clase funcional y la calidad de vida.

En este estudio se incluyeron 142 pacientes, 77 fueron asignados a RVU y 65 a EMI. Un paciente del grupo EMI se perdió en el seguimiento al año.

Se contactó a los sobrevivientes a las 2 semanas, a los 6 meses y al año. En cada entrevista se investigó la clase funcional y se utilizaron varias escalas, incluida la Multidimensional Index of Life Quality (MILQ).

El 11% de los pacientes elegibles para el seguimiento no completaron ninguna de las entrevistas. Las características clínicas de este grupo fueron similares a los 126 pacientes que respondieron al menos 1 cuestionario. No se incluyeron los datos del seguimiento de 2 pacientes a quienes se les realizó trasplante cardíaco durante la internación.

Resultados

La media de edad de los pacientes que respondieron al menos 1 encuesta fue de 63.4 años. Las características de ambos grupos fueron similares. En el 95% de los pacientes en el grupo RVU y en el 40% de los incluidos en el grupo EMI se realizó un procedimiento de revascularización durante la hospitalización por shock; este procedimiento podía ser angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica. En el primer año, la frecuencia de revascularización posterior al alta fue similar en ambos grupos (4%).

A las 2 semanas luego del alta, la distribución de la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA) fue similar en los 2 grupos de tratamiento. La proporción de pacientes en clase funcional I o II se mantuvo constante en el tiempo; sin embargo, la proporción de pacientes en clase funcional III o IV disminuyó debido a la mortalidad, mayor en el grupo EMI. El número de pacientes que no agravaron su clase funcional fue mayor en el grupo RVU y el número que mejoró la clase funcional fue similar en ambos grupos, pero menos pacientes permanecieron estables y más agravaron en el grupo EMI. Sin embargo, la capacidad funcional entre los sobrevivientes al año fue similar. Entre éstos, el puntaje físico del MILQ fue comparable en los 2 grupos.

A las 2 semanas, los pacientes asignados a RVU indicaron mayor puntaje en 3 de las 9 secciones del MILQ: 1. salud mental; 2. salud física y sensación de vitalidad y nivel de dolor; y 3. estabilidad financiera. La distribución de respuestas referidas a la calidad total de vida al año fue similar en los 2 grupos.

En el análisis multivariable se encontró que la asignación a la RVU, la presión sistólica en el momento del inicio del shock y el dolor precordial al ingreso fueron los únicos predictores independientes del estado del paciente al año luego del IAM.

Discusión

Los pacientes que, en principio, sobrevivieron al shock presentaron mejor supervivencia a largo plazo con buena clase funcional. La revascularización temprana fue un poderoso predictor independiente de supervivencia y buena clase funcional al año.

El estudio SHOCK informó que la RVU otorga mejor supervivencia al año que la EMI con revascularización tardía en pacientes en shock cardiogénico como complicación del IAM.

Al año, el 83% de los sobrevivientes (85% en el grupo RVU y 80% en el grupo EMI) informaron sólo mínima limitación funcional (clase I o II de la NYHA). En parte, esta evolución favorable puede atribuirse a que estos pacientes no experimentaron los años de deterioro físico característicos de la insuficiencia cardíaca crónica, y evidencia la disociación entre función sistólica y estado funcional.

Los pacientes asignados a RVU que se encontraban en clase funcional I o II de la NYHA a las 2 semanas posteriores al alta permanecieron estables al año de seguimiento. Por el contrario, los pacientes asignados a EMI que se encontraban en clase funcional I o II a las 2 semanas, indicaron mayor frecuencia de deterioro. La frecuencia de mortalidad de los pacientes en shock con baja clase funcional a las 2 semanas asignados a EMI fue similar a la de los pacientes con estadio D de insuficiencia cardíaca.

A las 2 semanas del alta, el estado mental fue significativamente mejor en pacientes del grupo RVU. Quizá esta asociación es más fuerte, dado que los pacientes discapacitados o aquellos que vivían en asilos no completaron el MILQ. Estos pacientes, a los cuales se excluyó, pertenecieron con mayor frecuencia al grupo EMI, y quizá presentaban peor status mental y mayor mortalidad luego del alta (36%). La relación entre satisfacción de vida (sensación de bienestar) y riesgo de muerte concuerda con informes anteriores que muestran el valor pronóstico independiente de la sensación de bienestar sobre marcadores tradicionales, incluida la fracción de eyección.

La estrategia de revascularización precoz, presión sistólica más elevada al comienzo del shock y ausencia de dolor torácico al momento de la presentación del IAM, fueron factores predictivos independientes de buena evolución al año.

La presión sistólica elevada al inicio del shock cardiogénico es un marcador de reserva sistólica ventricular izquierda residual y de respuesta vasoconstrictora compensadora de la vasculatura sistémica.

Limitaciones del estudio

En el 25% de los pacientes no se pudo lograr la entrevista de control a los 6 meses y al año. Sin embargo, la edad es un predictor importante de capacidad física y en este estudio la distribución de edad de los pacientes con entrevista o sin ella fue similar.

Conclusión

Al año, el 83% de los sobrevivientes del evento agudo se encontraron en clase funcional I o II. En particular, los pacientes del grupo RVU presentaron mayor puntaje de salud mental inmediatamente luego del alta y se encontraron protegidos contra el deterioro de su clase funcional en la evolución. Además, los sobrevivientes de la RVU luego del cuadro de shock recuperaron su capacidad física en forma similar a los pacientes con revascularización electiva. Se justifica el empleo intensivo del recurso para salvar a los pacientes gravemente enfermos.

Los predictores independientes de buena evolución al año abarcan la revascularización temprana, el mantenimiento de mayor presión sistólica luego del inicio del shock y la ausencia de dolor precordial en el ingreso. La revascularización temprana en el estadio agudo, a pesar de los riesgos agudos, es una estrategia superior respecto de la supervivencia al año y a la clase funcional. En opinión de los autores, estos hallazgos deberían ayudar a disipar los prejuicios contra la revascularización temprana en pacientes muy enfermos con disfunción ventricular moderada a severa. A los sujetos que permanecen limitados severamente en su clase funcional luego de RVU se les debería indicar tratamientos adicionales, como asistencia ventricular mecánica portátil, resincronización cardíaca y participación en protocolos de estudio de terapias nuevas (terapia génica y celular), concluyen los autores.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología