Estimaciones de la Expectativa de Vida en Pacientes con Diabetes Tipo 2

• TITULO : Estimaciones de la Expectativa de Vida en Pacientes con Diabetes Tipo 2
• AUTOR : Kelly P, Clarke P, Gudbjornsdottir S y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Predicting Mortality in People With Type 2 Diabetes Mellitus After Major Complications: A Study Using Swedish National Diabetes Register Data
• CITA : Diabetic Medicine 31(8): 954-962, Ago 2014

Introducción

Respecto de la población general, los índices de mortalidad en los pacientes con diabetes tipo 2 son más altos; la diferencia obedecería, fundamentalmente, a la mayor incidencia de enfermedad coronaria en estos últimos. Diversos trabajos también demostraron que la evolución de los enfermos diabéticos, luego del infarto agudo de miocardio (IAM), del accidente cerebrovascular (ACV) y de la angina de pecho, es más desfavorable.

La valoración de la expectativa de vida es un parámetro comúnmente usado para conocer el riesgo de mortalidad y los beneficios asociados con determinadas intervenciones vinculadas con disminuciones de los índices de mortalidad. En ciertos subgrupos de enfermos, por ejemplo en los pacientes que presentan complicaciones mayores relacionadas con la diabetes, la expectativa de vida también es una variable evolutiva importante. En un estudio reciente de Australia, realizado en sujetos diabéticos con antecedentes de eventos cardiovasculares mayores, la expectativa de vida en los hombres de 60 años fue de 4.3 años para los enfermos con insuficiencia renal y 10.3 años para los pacientes con ACV.

La estimación de la expectativa de vida en función de la edad, el sexo y los factores comunes de riesgo se considera un marcador del riesgo absoluto, con una eficacia similar a la de los instrumentos que se utilizan en la práctica clínica diaria para estimar el riesgo cardiovascular. El primero podría, además, aportar información útil en términos de los beneficios por lograr, como consecuencia, por ejemplo, de las mejoras en los niveles de la hemoglobina glucosilada (HbA_1c). La expectativa de vida también es un indicador aplicado con frecuencia por los sistemas de salud para establecer la rentabilidad de diversas intervenciones destinadas a disminuir el riesgo de complicaciones.

El objetivo del presente estudio fue formular ecuaciones para la estimación del riesgo de mortalidad en pacientes con diabetes tipo 2 que han sufrido complicaciones mayores y aplicarlas luego para el cálculo de la expectativa de vida de pacientes de distinto sexo y edad. La información se obtuvo del National Diabetes Registry de Suecia, conectado a bases administrativas de datos y registros de mortalidad. La influencia de ciertos factores, tales como el índice de masa corporal (IMC), las variables de la glucemia y la función renal, sobre la expectativa de vida fue un propósito importante de la investigación.

 

Pacientes y métodos

El National Diabetes Registry of Sweden registra información proveniente de distintos centros en todo el país. En particular, se tuvieron en cuenta los parámetros demográficos, la duración de la diabetes, los métodos terapéuticos, los factores de riesgo y las complicaciones. Para el presente estudio, se consideraron, desde 2001 hasta 2007, tres fuentes de datos: los factores de riesgo a partir de la National Diabetes Registry of Sweden; los episodios de internación, registrados en el National Patient Register y los casos de mortalidad, obtenidos del National Causes of Death Statistics.

Para los análisis se incluyeron pacientes con diabetes tipo 2 de 40 años o más con antecedentes de una complicación mayor en el período de estudio y con posterioridad al diagnóstico de diabetes; las complicaciones fueron el IAM fatal y no fatal, el ACV fatal y no fatal, la insuficiencia cardíaca (IC) fatal y no fatal, las amputaciones y la insuficiencia renal, todas ellas diagnosticadas según laInternational Classification of Diseases (ICD-10). La primera complicación posterior al diagnóstico de diabetes se consideró la complicación índice (CI); se excluyeron los pacientes sin factores de riesgo en el registro.

Los factores clínicos de riesgo consistieron en los niveles de la HbA_1c, la presión arterial, la microalbuminuria (excreción urinaria de albúmina de 20 a 200 µg/min), la macroalbuminuria (excreción > 200 µg/min), el índice de filtrado glomerular ([IFG], calculado con la fórmula Modification of Diet in Renal Diseases) y los niveles de colesterol total y colesterol asociado a las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDLc y HDLc, respectivamente).

El criterio principal de valoración fue el intervalo desde la complicación mayor hasta el deceso, estimado en modelos con ajuste según diversos factores de confusión y modelos paramétricos de supervivencia de Gompertz. La expectativa de vida se determinó mediante estimaciones del área bajo la curva (ABC) de la supervivencia.

 

Resultados

Entre 2001 y 2007, 37 874 de los 211 939 pacientes con diabetes tipo 2, de 40 años o más, registrados en la base de datos presentaron una CI; para 20 836 de ellos se dispuso de datos en al menos un control previo a la CI y para 10 725 enfermos (51%) se obtuvo información prácticamente completa acerca de los factores de riesgo, antes de la CI.

El seguimiento fue de 34 486 pacientes/años (1 día hasta 6.99 años). Las CI más comunes fueron el IAM, el ACV y la IC; aproximadamente, el 90% de los enfermos presentó al menos una de ellas. Se produjeron 7 911 fallecimientos.

Mediante modelos de Gompertz se conocieron los factores de riesgo de mortalidad. El riesgo de  fallecer fue mayor en el transcurso de la primera semana y del primer mes, posteriores a la CI. La probabilidad de deceso en la primera semana fue más alta en los pacientes con IAM y ACV, en tanto que el riesgo más bajo se comprobó en los enfermos sometidos a amputaciones. Sin embargo, después del primer mes, los pacientes con IC, insuficiencia renal o amputaciones tuvieron mayor riesgo de mortalidad, en comparación con los pacientes con IAM. El sexo masculino (hazard ratio[HR] = 1.06), la diabetes de mayor duración (HR = 1.07 por cada 10 años), el tabaquismo (HR = 1.51) y la macroalbuminuria (HR = 1.14) fueron factores asociados con riesgo más alto de mortalidad. El IFG bajo, el IMC bajo y la presión arterial sistólica baja también predijeron índices más altos de mortalidad. Por el contrario, los niveles de la HbA_1c (p = 0.27), la microalbuminuria (p = 0.94), el cociente de colesterol (p = 0.19) y las complicaciones anteriores (IC, p = 0.51; insuficiencia renal, p = 0.07 y amputaciones, p = 0.17) no se asociaron en forma significativa, de modo tal que fueron excluidas de los modelos finales.

Para todos los grupos según la edad y el sexo, los pacientes con mayor y menor expectativa de vida fueron los que presentaron ACV e insuficiencia renal, respectivamente. Como ejemplo se consideró a un hombre de 70 años que había presentado IAM; los factores de riesgo asociados con las diferencias más amplias en la expectativa de vida fueron el tabaquismo y la macroalbuminuria, en cuyos casos, la expectativa de vida se redujo, en promedio, en 2 y 0.7 años, respectivamente.

 

Discusión

Los autores de la presente investigación crearon una fórmula que puede ser utilizada para estimar la supervivencia, en los enfermos con diabetes tipo 2 que sufren alguna de las cinco complicaciones mayores de la enfermedad. La expectativa de vida para los pacientes que tuvieron complicaciones alrededor de los 70 años estuvo entre los 3 años para los pacientes con insuficiencia renal y los 6 años para los sujetos que sufrieron un ACV. Diversas variables clínicas, entre ellas el IFG bajo, se asociaron significativamente con un aumento del riesgo de mortalidad.

En el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) se establecieron ecuaciones para la predicción de la mortalidad a corto y largo plazo; algunos de los factores identificados en dicha ocasión (la edad, la duración de la diabetes y el tabaquismo) fueron similares a los que se vincularon con la evolución, en el presente estudio. En el UKPDS, el IMC bajo se relacionó con la mortalidad, en tanto que la concentración de la HbA_1c no afectó sustancialmente la evolución, luego de una complicación.

El National Diabetes Register de Suecia abarca un porcentaje importante de pacientes con diabetes y, por ende, incluye un número más alto de complicaciones cardiovasculares, en comparación con otros registros. De hecho, la frecuencia de IAM fue casi 10 veces más alta, en tanto que la de ACV superó en casi 15 veces a las correspondientes en el UKPDS.

Los datos obtenidos a partir de la ecuación sugerida en la presente ocasión tienen relevancia clínica sustancial, para los pacientes y los profesionales, para los sistemas de salud y para los seguros médicos. Además, podrían ser utilizados en modelos económicos de simulación destinados a conocer las consecuencias de los diferentes tratamientos para las personas diabéticas.

En conclusión, los autores establecieron fórmulas para la predicción de la mortalidad que pueden utilizarse para estimar la expectativa de vida, en pacientes con diabetes tipo 2 que sufren complicaciones mayores. Las ecuaciones consideran la edad, el sexo y diversos factores de riesgo y brindan información útil para conocer el pronóstico de cada enfermo, luego de haber sufrido una complicación potencialmente fatal.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología