Estrategia Invasiva Temprana Posterior a Fibrinólisis en el Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST y Afectación de Vaso Unico o Múltiples Vasos

• TITULO : Estrategia Invasiva Temprana Posterior a Fibrinólisis en el Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST y Afectación de Vaso Unico o Múltiples Vasos
• AUTOR : Elbarouni B, Cantor W, Yan A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of an Early Invasive Strategy After Fibrinolysis in ST-Elevation Myocardial Infarction Relative to the Extent of Coronary Artery Disease
• CITA : Canadian Journal of Cardiology 30(12): 1555-1561, Dic 2014
• MICRO : La enfermedad de múltiples vasos está presente en gran proporción de pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST y se ha asociado con pronóstico adverso. Luego de implementada la fibrinólisis, resulta beneficiosa una estrategia de derivación temprana e intervención coronaria, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad de múltiples vasos.

Introducción

Actualmente, la reperfusión temprana y oportuna de la arteria ocluida es el objetivo principal en el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMST). Es sabido que la intervención coronaria percutánea (ICP) primaria, si se realiza tempranamente, es superior a la terapia fibrinolítica; no obstante, muchos centros no cuentan con la posibilidad de realizar una ICP primaria y, en estos casos, la terapia fibrinolítica suele ser la estrategia de reperfusión disponible más temprana.

El Trial of Routine ANgioplasty and Stenting after Fibrinolysis to Enhance Reperfusion in Acute Myocardial Infarction (TRANSFER-AMI) ha demostrado que, en el caso de pacientes atendidos en centros donde la fibrinólisis se utiliza como primer método de reperfusión, una estrategia de derivación temprana a otro centro donde se pueda realizar una angiografía coronaria y potencial ICP dentro de las primeras 6 horas luego de la fibrinólisis es superior a la estrategia estándar, consistente en angiografía tardía e ICP de rescate reservada sólo para casos de fracaso en la reperfusión.

Se estima que entre el 30% y 60% de los pacientes con IAMST presentan lesiones significativas en arterias coronarias que no tienen relación directa con el infarto. La presencia de enfermedad de múltiples vasos en pacientes con IAMST es un factor predictivo independiente para eventos adversos a corto y a largo plazo. Un análisis post hoc de subgrupos del estudio mencionado ha demostrado que el beneficio que genera una estrategia de ICP temprana varía según el nivel de riesgo basal del paciente, medido según el Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Podrían hallarse diferencias similares respecto del efecto del tratamiento en pacientes con enfermedad de múltiples vasos que, en general, son mayores y tienen mayor riesgo basal.

El objetivo del presente trabajo, que es un análisis post hoc del estudio TRANSFER-AMI, fue determinar si el beneficio de implementar una estrategia de derivación temprana se aplica en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, además de evaluar la eficacia y la seguridad de una estrategia invasiva temprana en relación con la extensión de la coronariopatía, independientemente del grado de riesgo basal.

Métodos

El ensayo TRANSFER-AMI tuvo un diseño aleatorizado, abierto y multicéntrico, en el que participaron 1 059 pacientes con IAMST provenientes de 52 centros de Canadá, que no contaban con la posibilidad de ser sometidos a ICP primaria y fueron tratados con terapia fibrinolítica. Los pacientes fueron distribuidos en forma aleatoria para continuar con el tratamiento estándar (angiografía coronaria tardía con ICP de rescate reservada para casos de fracaso en la reperfusión) o con una estrategia de terapia invasiva temprana que consistió en la derivación inmediata a un centro con disponibilidad para ICP y angiografía coronaria dentro de las 6 horas posteriores a la fibrinólisis.

El criterio principal de valoración fue un factor compuesto por mortalidad, recurrencia del infarto, isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico dentro de los 30 siguientes días. Como criterios secundarios se consideraron la mortalidad o recurrencia del infarto dentro de los 30 días, 6 meses y un año, además de las complicaciones hemorrágicas.

En el presente análisis post hoc, los pacientes fueron clasificados en dos grupos según la extensión de la coronariopatía: un grupo con lesión de vaso único (presencia de estenosis de más del 70% en una sola arteria coronaria principal) y otro grupo con lesión de múltiples vasos (presencia de estenosis de más del 50% en la arteria coronaria principal izquierda o del 70% en dos coronarias principales o más). A los fines del análisis, ambos grupos se compararon en términos de características basales, tratamiento intrahospitalario y resultados obtenidos.

Resultados

De los 1 059 pacientes incorporados en el estudio TRANSFER-AMI, 992 (94%) fueron sometidos a angiografía coronaria e incluidos en el presente ensayo. Un total de 369 participantes (37%) presentó enfermedad de múltiples vasos; éstos fueron de mayor edad, tuvieron una prevalencia de diabetes más alta y mostraron mayor probabilidad de presentar antecedentes de infarto de miocardio. Además, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos presentaron una mediana más alta en el puntaje de riesgo GRACE, mayor retraso entre el comienzo de los síntomas y la fibrinólisis y frecuencia más elevada de biomarcadores cardíacos positivos al inicio, en comparación con el grupo con lesión de un único vaso.

Con respecto al tratamiento intrahospitalario, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos obtuvieron tasas significativamente más altas de bypass coronario (CABG [coronary artery bypass grafting]), en comparación con aquellos con enfermedad de un único vaso (0.6% frente a 19.2%; p < 0.001); estos últimos, por su parte, tuvieron una probabilidad más elevada de ser sometidos a ICP (86.5% frente a 72.6%; p < 0.001). Asimismo, se halló una tendencia hacia un mayor uso de clopidogrel, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa y estatinas entre los pacientes con enfermedad de un solo vaso.

Un total de 21.1% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos fue sometido a ICP de la arteria no relacionada con el infarto durante el procedimiento índice, mientras que el 19.2% fue tratado con un CABG. Un 7% adicional fue sometido a ICP del vaso no relacionado con el infarto durante la hospitalización índice en un segundo procedimiento, en tanto que el 2.3% fue sometido a la intervención dentro de los 30 días posteriores al alta. Entre los pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la tasa de CABG fue superior, y se observó una tendencia no significativa hacia una mayor tasa de ICP en arterias no relacionadas con el infarto en el grupo de la terapia estándar, en comparación con el grupo sometido a terapia invasiva temprana. La revascularización de una arteria no relacionada con el infarto se llevó a cabo en el 31.7% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos; asimismo, este procedimiento obtuvo tasas más elevadas en pacientes tratados con la estrategia estándar, en comparación con la estrategia invasiva temprana (39.1% frente a 26.8%; p = 0.021).

En comparación con el grupo de enfermedad de múltiples vasos, los pacientes con enfermedad de un solo vaso obtuvieron una tasa significativamente más baja para el criterio principal de valoración compuesto (10.8% frente a 18.2%; P = 0.001). Estos últimos también tuvieron una tasa más baja de mortalidad o recurrencia del infarto a los 6 meses y al año.

Respecto de las complicaciones del procedimiento, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos obtuvieron una tasa significativamente mayor de hemorragias, la mayoría de ellas relacionada con el procedimiento de CABG. En ambos grupos, la tasa de complicaciones no difirió según la estrategia terapéutica; la única excepción fue para el caso de las hemorragias intensas según los criterios TIMI (thrombolysis in myocardial infarction) entre los pacientes con enfermedad de múltiples vasos, que fueron más frecuentes en pacientes tratados con la estrategia estándar, en comparación con los asignados a la estrategia invasiva temprana.

Discusión y conclusión

El presente análisis post hoc de subgrupos demostró que una proporción considerable de pacientes con IAMST presentaba lesiones significativas en la angiografía en vasos no relacionados con el infarto. No obstante, independientemente de la presencia de enfermedad de múltiples vasos, una estrategia invasiva temprana se asoció con la obtención de mejores resultados.

El estudio TRANSFER-AMI demostró que, luego de la fibrinólisis, una estrategia de derivación temprana, angiografía y revascularización es preferible al tratamiento estándar. Este hallazgo fue corroborado por otros estudios. Sin embargo, en un análisis post hoc, la estratificación de los pacientes en categorías según el puntaje de riesgo GRACE demostró que sólo aquellos con riesgo bajo a intermedio obtendrían beneficios a partir de la estrategia invasiva temprana, lo que constituye un hallazgo inesperado. De todos modos, más allá del nivel de riesgo basal, el presente estudio no halló diferencias en el beneficio obtenido con la estrategia invasiva temprana según la presencia o ausencia de enfermedad de múltiples vasos.

En el presente análisis, el 37% de los pacientes con IAMST presentaba enfermedad de múltiples vasos, dato que coincide con estudios previos. Estos participantes contaban con un riesgo significativamente más alto de eventos adversos a corto y a largo plazo. Según los investigadores, existen varias explicaciones posibles para este hallazgo. Por un lado, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos eran de mayor edad y tenían un puntaje mayor de riesgo GRACE; no obstante, luego del ajuste por comorbilidades, la enfermedad de múltiples vasos siguió siendo un factor predictivo independiente de pronóstico adverso. Por otro lado, debido a la presencia de mayor grado de isquemia, estos pacientes tienen mayor predisposición a presentar insuficiencia mecánica o shock cardiogénico. Además, podrían tener un mayor tamaño del infarto, dado que el reclutamiento de potenciales vasos colaterales puede estar afectado. Por último, los eventos coronarios agudos se asocian con inflamación difusa del árbol coronario, lo que puede volver inestables y propensas a la ruptura a las lesiones no relacionadas directamente con el infarto.

No existe un consenso claro sobre el tratamiento óptimo de las lesiones no relacionadas con el infarto, halladas en pacientes con IAMST. Las normas actuales no recomiendan la realización de una ICP de múltiples vasos durante el procedimiento índice, aunque consideran la implementación de una ICP escalonada como estrategia válida. No obstante, un estudio reciente informó que la revascularización completa durante la ICP primaria llevaría a la reducción de los eventos cardíacos, en comparación con la estrategia conservadora. En el presente estudio, sólo el 31.7% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos fue sometido a ICP o CABG del vaso no relacionado con el infarto.

Con respecto a las complicaciones del procedimiento, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos obtuvieron tasas más altas de hemorragia intensa según los criterios TIMI, lo cual podría tener relación con las altas tasas de CABG o con la elevada prevalencia de factores predictivos de hemorragias en estos pacientes. Los investigadores destacan que, en el estudio TRANSFER-AMI, la estrategia invasiva temprana no se asoció con mayor riesgo de hemorragias intensas. De hecho, los pacientes con enfermedad de múltiples vasos, tratados con la estrategia estándar, obtuvieron una tasa más elevada de hemorragias intensas que aquellos tratados con la estrategia invasiva temprana (12.3% frente a 20.7%; p < 0.05). De todos modos, estos hallazgos confirman la seguridad de la estrategia invasiva temprana posterior a la fibrinólisis, independientemente de la presencia o ausencia de enfermedad de múltiples vasos.

En conclusión, una estrategia de derivación temprana e intervención coronaria después de la fibrinólisis representa una opción viable, segura y eficaz en pacientes con IAMST. Los casos de enfermedad de múltiples vasos tuvieron peor pronóstico que aquellos con enfermedad de un único vaso y mayor probabilidad de presentar efectos adversos; fundamentalmente, hemorragias intensas. Los investigadores concluyen que aún se requieren más estudios para determinar cuál es la estrategia de revascularización más adecuada para las lesiones no relacionadas con el infarto después de la fibrinólisis.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología