Estrategias para el Tratamiento del Dolor Intercurrente en Pacientes con Cáncer

• AUTOR:William L, MacLeod R
• TITULO ORIGINAL:Management of Breakthrough Pain in Patients with Cancer
• CITA:Drugs 68(7):913-924, 2008
• MICRO: El dolor intercurrente, de gran prevalencia entre los pacientes oncológicos, compromete su funcionalidad y la calidad de vida. La administración de opioides por vía sublingual, transmucosa e intranasal, al igual que los adyuvantes, son alternativas para el tratamiento de este tipo de dolor.

Introducción

Entre el 30% y 40% de los pacientes con cáncer presentan dolor al momento del diagnóstico y entre el 70% y 80%, en las etapas avanzadas de la enfermedad.

El dolor episódico o intercurrente (DI) es un síntoma que afecta tanto la calidad de vida de los pacientes y de sus cuidadores como la funcionalidad, favorece la aparición de ansiedad y depresión, incrementa los gastos en salud y es un indicador de pronóstico adverso respecto de la evolución de la enfermedad. Si bien existen diferentes definiciones de DI, los autores de este artículo lo caracterizan como el dolor agudo y transitorio que aparece sobre un dolor de base tratado o no tratado. Se puede clasificar en dolor por esfumación de la respuesta, dolor incidental y dolor espontáneo o idiopático. El dolor por esfumación de la respuesta, secundario a la desaparición prematura del efecto de la medicación, se presenta en el 17% al 30% de los pacientes, en general en los que no reciben suficiente medicación analgésica y requieren un ajuste de la posología del fármaco. El dolor incidental es el que se presenta como respuesta a diferentes factores desencadenantes en pacientes cuyo dolor basal está controlado. Su incidencia es del 50% al 60%. Se clasifica en dolor incidental predecible, cuando se sabe que aparecerá en determinadas circunstancias y por lo tanto se puede prevenir con medicación, y dolor incidental impredecible, como por ejemplo el dolor de tipo cólico. No se conoce la etiología del dolor espontáneo o idiopático que se presenta en el 20% al 60% de los pacientes oncológicos. El DI espontáneo y el incidental suelen tener intensidad moderada a grave, con un pico entre los 3 y los 5 minutos desde su aparición, y ceden a los 15 a 30 minutos. Suele repetirse varias veces en el día.

La prevalencia del DI es variable, pero rondaría el 65%, y no se ha modificado en los últimos años a pesar del progreso respecto del tratamiento del dolor.

Las diferencias en cuanto a la definición y a los métodos de evaluación del dolor dificultan su diagnóstico y, por lo tanto, el tratamiento. En cuidados paliativos surgió el concepto de dolor total, en el que se considera la influencia de factores psicológicos, sociales, físicos y espirituales sobre la percepción del dolor. El reconocimiento de estos factores contribuye al mejor control del dolor.

Con respecto a la evaluación del DI, se deben investigar la gravedad, las características, el origen, la duración, los factores precipitantes y los que contribuyen a su persistencia. Los autores sugieren la utilización de una escala creada por Zeppetella y Ribeiro, que fue adaptada y validada para ser utilizada en la evaluación del DI en pacientes oncológicos.

Tratamiento

Para el tratamiento del dolor, tanto basal como intercurrente, se pueden utilizar estrategias no farmacológicas -que se clasifican en métodos físicos, psicológicos y conductuales- y tratamientos farmacológicos.

Entre los métodos físicos se encuentran la movilización del paciente, los masajes, las compresas frías o calientes, la acupuntura, el ejercicio físico y las ortesis. Entre las terapias conductuales figuran la educación para la modificación de conductas, la implementación de tiempo de descanso entre actividades y la formulación de nuevos objetivos acordes a las posibilidades del paciente. Entre las terapias psicológicas se encuentran la visualización, la evocación de pensamientos positivos, la hipnosis, la orientación psicológica y la musicoterapia.

Con respecto a los tratamientos farmacológicos, los autores consideran que, además de seguir las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud en cuanto a la escalera analgésica, se debe considerar la utilización de tratamientos adyuvantes, la optimización del tratamiento del dolor basal y el empleo de analgésicos que se adapten a la temporalidad del dolor.

En el tratamiento del dolor oncológico, la analgesia se debe indicar en forma reglada, no a demanda, ya que esto favorece el control del dolor en la mayoría de los casos. El dolor neuropático o el dolor óseo responden mejor a fármacos no opioides, por lo que el diagnóstico etiológico de este síntoma es fundamental para evitar la escalada de dosis y la aparición de efectos adversos.

Tratamientos adyuvantes

Los fármacos adyuvantes son aquellos que se utilizan para tratar la causa subyacente del dolor. El dolor oncológico puede ser somático, visceral o neuropático, aunque, por lo general, es multicausal. El DI suele tener el mismo origen que el dolor basal, por lo que la elección del adyuvante adecuado contribuirá al control del dolor basal. Para el dolor óseo, son útiles los antiinflamatorios no esteroides, los corticoides, los bisfosfonatos, la radioterapia, los radionucleidos y la vertebroplastia. Para el dolor neuropático se pueden utilizar los corticoides, los antidepresivos (tricíclicos y otros), los anticomiciales, las benzodiazepinas, los antagonistas de la N-metil-D-aspartato (NMDA), los opioides, los tratamientos tópicos, los bloqueos nerviosos y la descompresión. Para el dolor visceral son útiles los corticoides, los anticolinérgicos y el octeotride, mientras que para el dolor originado por el tumor, se utiliza la cirugía, la quimioterapia o la radioterapia.

Tratamiento del dolor basal

Los fármacos principales para el tratamiento del dolor por cáncer son los opioides. Al inicio de la terapia se deben usar los de liberación inmediata (OLI), como la morfina, la oxicodona y la hidromorfona, que facilitan el ajuste de dosis, pueden ser utilizados a demanda como medicación de rescate, permiten evaluar la respuesta y definir la dosis diaria necesaria, así como controlar la aparición de efectos adversos. Una vez que se controla el dolor, se debe cambiar a las formulaciones de liberación lenta (OLL), en dosis fijas, y se deben indicar rescates con OLI según necesidad. La dosis de rescate es un sexto de la dosis diaria total. Si el paciente requiere rescates equivalentes al 33% de la dosis del OLL, se debe incrementar la dosis de este último y adecuar la dosis de rescate a la dosis diaria total.

El dolor está controlado adecuadamente cuando el paciente no requiere más de dos rescates en el día. Si el enfermo presenta DI que se puede controlar con OLI, es probable que la dosis basal del OLL sea insuficiente, por lo que se debe ajustar. Si el DI no se puede controlar con este mecanismo, se deben reevaluar las causas del dolor y, probablemente, indicar un tratamiento adyuvante.

Algunas alternativas para lograr el control del dolor son el cambio de la forma de administración de la medicación, la rotación de opioides y, en algunos casos, la reducción del intervalo entre las dosis de OLL.

Según los autores, la morfina es el fármaco de elección para el tratamiento del dolor basal, ya que se puede administrar de diversas formas. La metadona, particularmente útil en los pacientes con dolor neuropático y con insuficiencia renal, comienza a actuar a los 10 a 15 minutos de su administración por vía oral y el efecto persiste por 6 a 12 horas.

Tratamiento específico del dolor episódico

Para el tratamiento del dolor por esfumación de la respuesta se recomienda optimizar la dosis y la posología del opioide que se usa para el tratamiento del dolor basal.

La morfina de liberación rápida podría ser útil para el dolor incidental predecible, pero la aparición de efectos adversos por el uso frecuente de esta sustancia es un factor limitante. Existen dispositivos que permiten la autoadministración intravenosa de metadona, que comienza a actuar entre los 2 y los 5 minutos a partir de su administración, o de morfina, que lo hace entre los 15 y los 30 minutos. Otra estrategia para el control del DI es la analgesia intratecal, pero ninguno de los dos métodos mencionados está disponible para su utilización masiva.

Los fármacos que se pueden administrar por vía nasal, como el fentanilo o la metadona, o por vía sublingual, son alternativas para el tratamiento del DI.

El fentanilo es un agonista selectivo de los receptores µ 80 veces más potente que la morfina y puede ser utilizado por vía transdérmica, intranasal o en nebulizaciones. Comienza a actuar entre los 5 y los 10 minutos luego de su administración por vía transmucosa, la duración del efecto es de 30 a 60 minutos y no tiene metabolitos activos, por lo que resulta una alternativa útil para el tratamiento del DI.

Entre los análogos del fentanilo, tanto el alfentanilo como el sufentanilo por vía intranasal son útiles para el tratamiento del DI.

El citrato de fentanilo transmucoso oral está indicado para el tratamiento del DI en pacientes en tratamiento con un opioide potente. Comienza a actuar a los 5 a 10 minutos de su administración, su efecto dura hasta 3.5 horas y se administra en forma de comprimidos que se absorben a través de la mucosa oral. La dosis de inicio es de 200 µg y se ajusta según la respuesta. La dosis máxima es de 1 600 µg y, en caso de ser necesaria una dosis tan alta, se debe reevaluar el OLL. Otra opción son los comprimidos de fentanilo sublingual, muy eficaz para el tratamiento del DI, con una absorción más predecible que el oral transmucoso, pero con una vida media muy variable que puede llegar hasta las 32 horas y que se puede asociar a mayor toxicidad. Comienza a actuar a los 15 minutos y la dosis es de 100 a 800 µg.

La disminución del umbral de dolor y la amplificación de la respuesta central a éste, mediadas por los receptores NMDA, estarían involucradas en la fisiopatogenia del DI. La metadona y el dextrometorfano son antagonistas débiles de estos receptores, pero sólo la metadona sublingual sería útil para el tratamiento del DI. La ketamina es un antagonista más potente y podría servir como adyuvante en el tratamiento del dolor por cáncer. Puede producir excitación que se puede controlar con benzodiazepinas y halopidol.

Consideraciones clínicas y nuevas alternativas terapéuticas

Los opioides lipofílicos, como el fentanilo, se absorben más rápido que los hidrófilos, como la morfina, por lo que son más útiles para el tratamiento del DI. Para reducir la incidencia de efectos adversos de los opioides, los autores proponen el uso de opiáceos lipofílicos para el tratamiento del DI, la reducción de la dosis total de estos fármacos asociada al uso de adyuvantes, la rotación de opioides o el cambio de la vía de administración. La rotación de opiáceos permite evitar la escalada de dosis y la aparición de efectos adversos. Se ha propuesto la rotación parcial, pero aún no se ha determinado su eficacia.

Entre las alternativas más novedosas en cuanto al tratamiento del DI, se encuentran la morfina, la hidromorfona o el sufentanilo en lapiceras prellenadas para su administración subcutánea, el óxido nitroso inhalatorio y una preparación de morfina efervescente, que sería mejor que la de liberación inmediata. Asimismo, se está ampliando la investigación sobre los derivados del fentanilo y la ketamina intranasal.

Especialidad: Bibliografía - Oncología